OMB Núm.1660-0061 Expira el 31 de octubre de 2014
	DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL
	AGENCIA FEDERAL PARA EL MANEJO DE EMERGENCIAS
	PROGRAMA DE INDIVIDUOS Y FAMILIAS
SOLICITUD PARA CONTINUAR LA ASISTENCIA DE VIVIENDA TEMPORERA

Instrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera

Por favor, lea estas instrucciones antes de llenar su "Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera".

PASO UNO	Llene el formulario. NOTA: Después de la aprobación inicial de su " Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera ", las columnas de  "Pre - Desastre, o Previamente Reportado" serán auto-generadas utilizando la información proporcionada en su solicitud previamente aprobada.

Artículos 1 al 6
Artículos 1 al 6 serán auto-generados para usted, utilizando la información proporcionada por usted en su solicitud inicial.  Si la información proporcionada en el formulario es correcta, usted puede avanzar al Artículo 7: "Costos de Vivienda".  Sin embargo, si la información es incorrecta, por favor marque la casilla que no es correcta y provea la información actualizada. 
Dirección de Correo Actual es la dirección a la que desea FEMA le envíe la información de asistencia por desastre, tales como cartas relativas a su elegibilidad para continuar la asistencia de vivienda temporera. 

Teléfono Actual es el número de teléfono que FEMA puede utilizar para comunicarse con usted acerca de su solicitud para continuar la asistencia de vivienda temporera y alguna otra asistencia por desastre. 

Artículo 7 
Usted tendrá que suministrar la cantidad monetaria de ambos gastos, antes del desastre y gastos corrientes que son aplicables a su unidad familiar.
 
Junto a los "Gastos" correspondientes, escriba la cantidad en dólares de su factura o el pago.
 
Usted debe presentar una copia del documento para demostrar que la cantidad de dinero incluida como "Costo de Vivienda."  Sombree el círculo al lado del "Gasto" para indicar que se incluyo el documento a su solicitud. Usted debe presentar documentación que pueda ser verificada, de lo contrario la cantidad sometida no será aceptada.
 
Para garantizar el cálculo adecuado y la evaluación de sus costos de Vivienda, por favor, sombree el círculo que indica cómo se le facturan los gastos de vivienda.

7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)
					Ciclo de Pago ( Cómo se le factura)
		Pre-Desastre
		o		Sombree si se	Mensual	Trimestral	Bi-Anual	Anual	Otro
	Gasto	Previamente 		adjunta el
		Reportado	Actual	documento	(1)	(4)	(6)		(12)
Hipoteca		__$1,495.00	__$1,495	●	●	O 	O 	O 	O 

Definiciones para ciertos gastos han sido proporcionadas a continuación.

Seguros de Hogar significa la póliza típica de seguros para propietario de vivienda, inquilinos, inundación,  terremoto o cualquier otro tipo de póliza o cláusula adicional de seguros para la vivienda.

Costo de Vivienda: significa los pagos de alquiler y / o pagos de la hipoteca (incluyendo principal, intereses e impuestos de bienes raíces), el seguro de bienes inmuebles, y costos de servicios públicos (que no incluyen la televisión por cable, Internet y servicio telefónico).

Unidad de Vivienda: significa una casa, apartamento, hotel, motel, una casa prefabricada, vehículo recreativo, u otra vivienda fácilmente fabricada.  Una habitación o un grupo de habitaciones de una vivienda ocupada puede calificar como una unidad de vivienda si la habitación (s) en la que vive el solicitante y la unidad familiar son independientes de cualquier otra persona en la vivienda / edificio, y están generalmente disponibles para ser alquilados por el público.

¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-FEMA (3362) (para personas con pérdida de la audición o impedimento del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto como sea posible.
FEMA Form 010-0-12S, (10/11)

Instrucciones para llenar su Solicitud para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera

Artículo 8
Si usted está en una Unidad de Vivienda, además de proporcionar una copia de su contrato de arrendamiento, tendrá que proporcionar el nombre y número de teléfono del Arrendador.

Artículo 9
Usted tendrá que proporcionar información del ingreso actual y pre - desastre para cada individuo -18 años de edad o mayor - que reside actualmente en su vivienda temporera.

Usted debe presentar documentación para validar cualquier cantidad que usted proporcione en la forma y también tendrá que proporcionar la frecuencia en que el empleador le paga al individuo. En el cuadro de ciclo de pago, por favor, sombree el círculo que le aplique.

Para garantizar el cálculo adecuado y evaluación de los ingresos de su unidad familiar, por favor, sombree el círculo que indica la frecuencia en la que se reciben los pagos. Si usted tiene más de un empleo, indique por separado cada puesto de trabajo.

Si no aparece su ciclo de pago, por favor, sombree el círculo de "Otro". FEMA recalculará el ingreso a un ciclo mensual. Vea el siguiente ejemplo:

9. Información de Ingresos para las personas de 18 años de edad y mayores que residen actualmente en la Residencia Temporera
		               Pre Desastre                   			                                Pay Cycle                            
		o		Sombree si se
		Previamente		adjunta el					
	Nombre	Reportado	Actual	documento	Semanal	Bi-Mensual	Mensual	Trimestral	Otro
Maria Quin	$1,495.00	$1,495.00	●	O 	●	O 	O 	O 

Ingreso significa: 1) Los sueldos y salarios, pago de horas extras, comisiones, honorarios, propinas y bonificaciones y otras compensaciones por servicios personales, 2) Los intereses, dividendos y otros ingresos netos de cualquier tipo de bienes muebles o inmuebles, 3) El monto total de cantidades periódicas recibidas del Seguro Social, anualidades, pólizas de seguros, fondos de jubilación, pensiones, beneficios por incapacidad o muerte y otros tipos similares de ingresos periódicos, incluyendo la cantidad fija o los posibles montos mensuales para el inicio tardío de una cantidad periódica, 4)Los pagos en lugar de ganancias, tales como la compensación por desempleo y la discapacidad, la compensación del trabajador y la indemnización por despido, y 5) La asistencia social.

Artículo 10
Usted tendrá que marcar la casilla correspondiente a su situación de vivienda pre-desastre y su plan de vivienda post-desastre. Si planea mudarse con su familia y/o amigos, usted debe proporcionar la fecha programada para su mudanza.

Artículo 11
Por favor, lea esta sección cuidadosamente. NOTA: Todos los puntos pueden no ser aplicables a la situación de su unidad familiar. Sin embargo, con el fin de ser elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera, las informaciones contenidas en los puntos  aplicables a su situación familiar deben ser verdaderas y precisas. Si la información no es verdadera a su situación, entonces usted no es elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera y no será necesario llenar este formulario.

Artículo 12
Una vez que haya revisado el formulario para precisión, usted tendrá que leer el acta declarativa y firmar y fechar el formulario. Por favor use tinta azul o negra cuando firme el formulario.

PASO DOS Adjunte documentación de apoyo a la aplicación.

PASO TRES Presente la solicitud y sus documentos de apoyo a FEMA

¿PREGUNTAS o NECESITA AYUDA?
Si usted tiene alguna pregunta acerca de cómo completar este documento, usted debe llamar a la Línea de Ayuda de FEMA al 1-800-621-FEMA (3362) (para personas con pérdida de la audición o impedimento del habla, llame al 1-800-462-7585) tan pronto como sea posible.
FEMA Form 010-0-12S, (10/11)

AVISO DE DIVULGACION SOBRE LA CARGA DE PAPELEO
La carga pública de esta forma se estima en un promedio de 15 minutos por respuesta. La estimación de la carga incluye el tiempo necesario para revisar el formulario, leer las normas legales en el formulario, y completar y enviar el formulario. Usted no está obligado a responder a esta recopilación de información a menos que un número de control válido se muestre en la esquina superior derecha de este formulario. Envíe sus comentarios sobre la exactitud de la estimación de la carga y las sugerencias para reducir la carga a: Information Collections Management, Department of Homeland Security, Federal Emergency Management Agency, 500 C Street, SW, Washington, D.C. 20472, Paperwork Reduction Project (1660-0061). NOTA: No envíe su formulario completado a esta dirección.

DECLARACIÓN DEL ACTA DE PRIVACIDAD
El Acta Robert T. Stafford para el Alivio y la Asistencia de Emergencia, 42 USC § § 5121-5206, autoriza la recopilación de esta información. El uso principal de esta información es determinar su elegibilidad para recibir asistencia por desastre de FEMA. Esta información puede divulgarse: A solicitud escrita, a agencias federales y estatales que facilitan asistencia por desastre, así como a los gobiernos locales o agencias voluntarias de los que este solicitando ayuda, de modo que los esfuerzos de asistencia o los beneficios no sean duplicados; y las agencias, organizaciones e instituciones que sean necesarias para que FEMA pueda obtener de ellos información para hacer determinaciones de elegibilidad; a agencias federales, estatales y del gobierno local para promover la planificación de la mitigación de riesgos y cumplimiento; a los organismos encargados del cumplimiento de la ley o de organizaciones profesionales donde pueda haber violación o potencial violación de la ley; a una agencia federal, estatal o local, cuando le solicitamos información relevante para la decisión de la Agencia relativa a la emisión de una subvención u otro beneficio; o en determinadas circunstancias, cuando una agencia federal solicite información para un propósito similar al de nosotros; a una oficina del Congreso en respuesta a una pregunta formulada por un individuo; a la Oficina de Gerencia y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés) en relación con la legislación de ayuda privada en el marco de la OMB Circular A-19, y de los Archivos Nacionales y Administración de Documentos en relación con el manejo de registros de inspección llevados a cabo bajo la autoridad de 44 USC § § 2904 y 2906. Esta información es voluntaria, pero el no hacerlo puede retrasar o prevenir la prestación de asistencia por desastre

1. Nombre del Solicitant 	{APPL_NM} 	

	2. Núm. De Desastre. 	{DSTR_NR}  	

3. Dirección Postal Actual 	{STRT_ADR} 	

	4. Núm.de Solicitud	{RGSN_ID} 	

 	{CITY_STATE} 	

5. Teléfono Actual 	 	

	6. Teléfono Alterno 	 	

□	Marque aquí si la dirección postal actual es diferente y proporcione la nueva 	□Marque aquí si el teléfono actual es diferente y proporcione 
	dirección a continuación:	el número nuevo a continuación:

		

	

AVISO IMPORTANTE: Requisitos para solicitar Continuar la Asistencia. Para que FEMA pueda evaluar efectivamente su necesidad continua de vivienda temporera, es necesario que usted presente documentación pre-desastre y actual de los costos de vivienda, ingreso actual y pre-desastre junto a documentación verificable de su ingreso, estrategias de recuperación, contrato de arrendamiento actual / cheques cancelados, y la información de pago de la hipoteca..

7. Gastos de Vivienda (Vea las instrucciones para las Definiciones de Gastos)	
Gastos	Pre-Desastre
o
Previamente Reportado	Actual	Sombree si se adjunta el documento	Ciclo de Pago 
(Cómo se le factura)	

Mensual
(1)	
Trimestral
(3)	
Bi-Anual
(6)	
Anual
(12)	
Otro	

Hipoteca		

	O 	O	O	O	O	O	
Impuestos de Bienes Raíces
(Si se paga por separado de la hipoteca)		

	O 	O	O	O	O	O	
Seguros de Hogar
(Si se paga por separado de la hipoteca)		

	O 	O	O	O	O	O	
Renta de la Unidad de Vivienda		

	O 	O	O	O	O	O	
Agua		

	O 	O	O	O	O	O	
Electricidad		

	O 	O	O	O	O	O	
Gas		

	O 	O	O	O	O	O	
Aceite		

	O 	O	O	O	O	O	
Propano		

	O 	O	O	O	O	O	
Alcantarillado		

	O 	O	O	O	O	O	
Basura		

	O 	O	O	O	O	O	
Otro:		

		

	O 	O	O	O	O	O	

FEMA Form 010-0-12S, (10/11)

8. Información de contacto actual del Arrendador	Nombre:		

	Teléfono:  		

9. Información de Ingresos para las personas de 18 años de edad y mayores que residen actualmente en la Residencia Temporera
	Ingreso Bruto		Ciclo de Pago	
Nombre	Pre-Desastre
o
Previamente Reportado	Actual	Sombree si se adjunta el documento	Semanal	Bi-Semanal	Mensual	Trimestral	Otro	

	 	

	O 	O	O	O	O	O	

		

	O 	O	O	O	O	O	

	 	

	O 	O	O	O	O	O	

		

	O 	O	O	O	O	O	

	 	

	O 	O	O	O	O	O	

10. Plan de Vivienda Permanente - (Estrategia de Recuperación)	
□ Soy un ARENDATARIO y mi plan de vivienda permanente es:	
	□ Localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia	
	□ Mudarme con amigos o familiares	Fecha proyectada para mudarme:		

□ Soy DUEÑO de una vivienda y mi plan de vivienda permanente es:	
	□ Reparar o Reconstruir mi vivienda dañada	
	□ Comprar una casa con la asistencia relacionada al desastre,incluyendo cualquier seguro	
	□ Convertirme en un arrendatario y localizar un recurso de alquiler dentro de la capacidad financiera de mi familia	
	□ Mudarme con amigos o familiares	Fecha proyectada para mudarme:		

11. Condiciones para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera

Mi unidad familiar entiende que con el fin de ser elegible para Continuar la Asistencia de Vivienda Temporera, la siguiente información debe ser verdadera y precisa: 
• Mi unidad familiar tiene una necesidad continua de Asistencia de Vivienda Temporera ya que nuestras necesidad de vivienda no están siendo cubierta por otra fuente, es decir, mi unidad familiar no está recibiendo ayuda para vivienda de otro organismo público, como el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano, Departamento de Asuntos del Veterano, una agencia de vivienda local, o cualquier otra agencia u organización que proporcione una vivienda. 

• Mi unidad familiar no posee una vivienda secundaria o una casa de vacaciones dentro de una distancia razonable de nuestra vivienda pre-desastre. 

• Mi unidad familiar no puede vivir en y / o acceder  nuestra vivienda principal pre-desastre por causa del desastre. 

• Mi unidad familiar ha buscado y sigue buscando, pero aún no ha encontrado un hogar alternativo, adecuado dentro de una distancia razonable del trabajo y / o la escuela y está dentro de nuestros medios financieros. 

• Mi unidad familiar ha trabajado y está actualmente trabajando en las reparaciones de nuestra vivienda principal pre-desastre (aplicable sólo para aquellos que han decidido reconstruir su vivienda primaria pre-desastre). 

Si cualquiera de las declaraciones anteriores no son correctas a su situación, entonces no es elegible para Continuar la Asistencia  de Vivienda Temporera y no es necesario enviar este formulario. 

12. CERTIFICACIÓN Entiendo que si intencionalmente hago declaraciones falsas, presento información fraudulenta, u oculto cualquier información con el fin de obtener asistencia adicional  por desastre, es una violación de las leyes federales y estatales, que conlleva sanciones civiles y penales, incluyendo multas, encarcelamiento o ambos. 

Yo declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto.

		

	{DATE}	

Firma del Jefe de la Unidad Familiar (Solicitante / Co-Solicitante)	Fecha	Fecha de Envío del Formulario al Solicitante	

FEMA Form 010-0-12S (10/11)