CMS-10203 SP HOS Questionnaire Spanish

Encuesta de Medicare Sobre la Salud
Esta encuesta contiene preguntas sobre usted y su salud. Responda a cada
pregunta pensando en usted mismo. Por favor dedíquele tiempo a llenar esta
encuesta. Sus respuestas son muy importantes para nosotros. Si no le es posible
llenar esta encuesta, un familiar o un “representante” pueden llenar la
información sobre usted.
Por favor devuelva la encuesta con sus respuestas en el sobre con porte o
franqueo pagado que se acompaña
¿Cómo responder a una pregunta típica?
¾ Responda a las preguntas poniendo una ‘X’ en la casilla de la respuesta apropiada,
de la siguiente manera:
55. ¿Es usted hombre o mujer?
1
2

Hombre
Mujer

¾ Por cada pregunta, asegúrese de leer todas las opciones de respuesta antes de
marcar una casilla con una ‘X.’
¾ A veces se le indica que responda a una pregunta de esta encuesta sólo cuando
haya respondido afirmativamente a una pregunta anterior. En ese caso aparecerá
una instrucción en letra cursiva como la siguiente:
Si ha respondido que "sí" a la pregunta 33 (que usted ha tenido cáncer),

Toda información que podría identificar a las personas que llenen esta encuesta será
estrictamente confidencial. Esta información se utilizará sólo para efectos de este
estudio y no se revelará ni se proporcionará para ningún otro propósito sin su
autorización.
Si tiene algún problema para completar el cuestionario o tiene preguntas sobre el
mismo, por favor llamar gratuitamente al [SURVEY VENDOR NAME a 1-800-Number].

OMB 0938-0701 Version 02-1
© 2006 Propiedad intelectual de National Committee for Quality Assurance (NCQA). Este
cuestionario no puede reproducirse o transmitirse por ningún medio, electrónico o mecánico,
sin la expresa autorización escrita del NCQA. Todos los derechos están reservados.
Preguntas 1-9: El contenido de las preguntas de la Encuesta de salud VR-12 evolucionó y se
modificó a partir de la Encuesta de salud de 36 preguntas.

Encuesta de Medicare Sobre la Salud
1.

En general, ¿diría que su salud es ... ?
Excelente
1

2.

Muy buena

Buena

2

3

5

Las siguientes frases se refieren a actividades que usted podría hacer durante un día
típico. ¿Su estado de salud actual lo limita para hacer estas actividades? Si es así,
¿cuánto?
Sí, me
limita
mucho

a. Actividades moderadas, tales como mover
una mesa, empujar una aspiradora, jugar al
bowling o al golf, o trabajar en el jardín................
b. Subir varios pisos por la escalera .......................

Sí, me
limita un
poco

No, no me
limita en
absoluto

1

2

3

1

2

3

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con
el trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de su salud física?
No,
nunca

a. Ha logrado hacer menos
de lo que le hubiera gustado
hacer. .......................................
b. Ha tenido limitaciones en
cuanto al tipo de trabajo u
otras actividades ......................
4.

Mala

4

ACTIVIDADES

3.

Pasable

Sí,
muy
pocas
veces

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con
el trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de algún problema emocional
(como sentirse deprimido o ansioso)?
No,
Sí,
Sí,
Sí, casi
Sí,
nunca
muy
algunas
siempre
siempre
pocas
veces
veces
a. Ha logrado hacer menos de
lo que le hubiera gustado
hacer ........................................
b. Ha hecho el trabajo u otras
actividades con menos
cuidado de lo usual.................

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

© 2006 National Committee for Quality Assurance

1

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

5.

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto ha dificultado el dolor su trabajo normal
(incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como los quehaceres domésticos)?
Nada en absoluto

Ligeramente

1

6.

Medianamente

2

3

Bastante

Extremadamente

4

5

Estas preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le han ido las cosas durante
las últimas 4 semanas. Por cada pregunta, por favor dé la respuesta que más se acerca
a la manera como se ha sentido usted.

¿Cuánto tiempo durante las
últimas 4 semanas?

Siempre

Casi
siempre

Muchas
veces

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. se ha sentido tranquilo y
sosegado?.......................

1

2

3

4

5

6

b. ha tenido mucha
energía? ..........................

1

2

3

4

5

6

c. se ha sentido
desanimado y triste? .......

1

2

3

4

5

6

7.

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo su salud física o sus problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes,
etc.)?
Siempre
1

Casi siempre

Algunas veces

2

Casi nunca

3

4

Nunca
5

Ahora quisiéramos hacerle algunas preguntas sobre cómo ha cambiado su salud.
8.

Comparando su salud física con la de hace un año, ¿cómo la calificaría en general
ahora?
Mucho mejor
1

9.

Algo mejor

Más o menos
igual

2

3

Algo peor
4

Mucho peor
5

Comparando sus problemas emocionales (por ejemplo, tener ansiedad, estar deprimido
o irritable) con los de hace un año, ¿cómo los calificaría en general ahora?
Mucho mejor

1

Algo mejor

Más o menos
igual

2

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3

Algo peor

4

Mucho peor

5

2

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

Anteriormente en la encuesta se le pidió que indicara si tenía alguna limitación en sus
actividades. A continuación le haremos unas cuantas preguntas más en esta área.
10. A causa de un problema físico o de salud, ¿tiene alguna dificultad para hacer las
siguientes actividades sin equipo especial o ayuda de otra persona?
No, No Tengo
Dificultad

Sí, Tengo
Dificultad

No Puedo Hacer
Esta Actividad

a. Bañarse ...............................

1

2

3

b. Vestirse................................

1

2

3

c. Comer..................................

1

2

3

d. Sentarse o levantarse de la
silla ......................................

1

2

3

e. Caminar ...............................

1

2

3

f. Usar el inodoro ....................

1

2

3

Las siguientes preguntas se refieren a su salud física y mental durante los últimos 30 días.
11. Ahora, pensando en su salud física, que incluye la enfermedad física y las lesiones,
¿cuántos días durante los últimos 30 días no fue buena su salud física? (Por favor
escriba un número entre "0" y "30" días. Si su respuesta es “ningún día”, por favor escriba
“0” días.)
días
12. Ahora, pensando en su salud mental, que incluye tensión, depresión y problemas
emocionales, ¿por cuántos días durante los últimos 30 días no fue buena su salud
mental? (Por favor escriba un número entre "0" y "30" días. Si su respuesta es “ningún
día”, por favor escriba “0” días.)
días
13. Durante los últimos 30 días, ¿por cuántos días le impidió su mala salud física o mental
realizar sus actividades normales como cuidados de sí mismo, trabajar o participar en
actividades recreativas? (Por favor escriba un número entre "0" y "30" días. Si su
respuesta es “ningún día”, por favor escriba “0” días.)
días

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3

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

Ahora vamos a hacerle algunas preguntas sobre problemas médicos específicos.
14. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido los siguientes problemas?
Siempre

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. Dolor o presión en el pecho
cuando hace ejercicio .................

1

2

3

4

5

b. Dolor o presión en el pecho
mientras descansa......................

1

2

3

4

5

15. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido que le faltaba la
respiración o el aliento en las siguientes circunstancias?
Siempre

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. Al estar acostado ..........................

1

2

3

4

5

b. Al estar sentado o descansando...

1

2

3

4

5

c. Al caminar menos de una
cuadra ...........................................

1

2

3

4

5

d. Al subir un piso por las
escaleras.......................................

1

2

3

4

5

16. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido usted alguno de los
siguientes problemas en las piernas y los pies?
Siempre
a. Adormecimiento,
entumecimiento o pérdida de
sensación en los pies................

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

c. Disminución de la capacidad
para sentir calor o frío en los
pies............................................

1

2

3

4

5

d. Llagas o heridas en los pies,
que no han sanado ...................

1

2

3

4

5

b. Sensación de hormigueo o
ardor en los pies,
especialmente en la noche .......

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4

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

17. ¿Cómo describiría cualquier dolor articular que por lo general ha sentido durante las
últimas 4 semanas?
Ningún dolor
1

Muy leve
2

Leve

Moderado

3

Intenso

4

5

Sí

No

18. ¿Puede ver lo suficientemente bien como para leer la letra del
periódico (con anteojos o lentes de contacto si es así como ve
mejor)?...............................................................................................

1

2

19. ¿Puede oír la mayoría de las cosas que la gente dice (con un
aparato para el oído si es así como oye mejor)?...............................

1

2

¿Alguna vez le ha dicho un médico que usted padecía de…?

Sí

No

20. Hipertensión o presión alta de la sangre ...........................................

1

2

21. Angina de pecho o enfermedad de las arterias coronaries ...............

1

2

22. Insuficiencia cardíaca ........................................................................

1

2

23. Un infarto de miocardio o ataque al corazón .....................................

1

2

24. Otros problemas del corazón, tales como problemas con las
válvulas del corazón o con el ritmo del latido de su corazón.............

1

2

25. Un ataque de apoplejía (derrame cerebral, embolia cerebral) ..........

1

2

26. Enfisema o asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........

1

2

27. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o enfermedad inflamatoria
intestinal ............................................................................................

1

2

28. Artritis de la cadera o de la rodilla .....................................................

1

2

29. Artritis de la mano o de la muñeca ....................................................

1

2

30. Osteoporosis, conocida a veces como huesos frágiles o
quebradizos .......................................................................................

1

2

31. Ciática (dolor o entumecimiento que baja por la pierna hasta
debajo de la rodilla) ...........................................................................

1

2

32. Diabetes o exceso de azúcar en la sangre o en la orina...................

1

2

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5

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

¿Alguna vez le ha dicho un médico que usted padecía de…?

Sí

33. Cualquier cáncer (aparte del cáncer de piel).....................................

No

1

2

Si ha respondido que "sí" a la pregunta 33 (que usted ha tenido cáncer),
34. Actualmente, ¿está recibiendo tratamiento para:
Sí

No

a. el cáncer del colon o del recto? ...................................................

1

2

b. el cáncer de los pulmones? .........................................................

1

2

c. el cáncer de mama o seno? ........................................................

1

2

d. el cáncer de la próstata? .............................................................

1

2

35. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia el dolor lumbar (en la parte baja de la
espalda o cintura) ha afectado sus actividades diarias normales (trabajo, escuela
quehaceres domésticos)?
Siempre
1

Casi siempre

Algunas
veces

2

3

Casi nunca

Nunca

4

5

Sí
36. En el último año, ¿ha habido 2 semanas o más durante las
cuales se ha sentido triste, melancólico o deprimido; o durante las
cuales ha perdido el interés o el placer por las cosas que
normalmente le interesaban o de las que disfrutaba?.....................
37. Durante el último año, ¿se ha sentido deprimido o triste la mayor
parte del tiempo?.............................................................................
38. ¿Ha habido alguna vez en su vida 2 años o más en los que se ha
sentido deprimido o triste la mayoría de los días, aún cuando se
haya sentido bien algunas veces? ..................................................

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No

1

2

1

2

1

2

6

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

39. En general, comparado con otras personas de su edad, ¿diría que su salud es:
1
2
3
4
5

Excelente?
Muy buena?
Buena?
Pasable?
Mala?

40.. ¿Fuma ahora todos los días, algunos días o no fuma nada?
1
2
3
4

Todos los días
Algunos días
No fumo nada
No sé

41. Muchas personas tienen problemas de incontinencia urinaria o escape de orina. Durante
los últimos 6 meses, ¿se le ha escapado a usted la orina?
1

2

Sí Î Pase a la pregunta 42
No Î Pase a la pregunta 45

42. ¿Cuánto problema fue para usted el escape de orina?
1

2

3

Un problema grande

Î

Pase a la pregunta 43

Un problema pequeño Î Pase a la pregunta 43
No fue problema

Î

Pase a la pregunta 45

43. ¿Ha hablado usted con su médico actual u otro personal médico sobre su problema de
escape de orina?
1

2

Sí
No

44. Hay muchas maneras de tratar la incontinencia urinaria, incluyendo el entrenamiento de la
vejiga, ejercicios, tratamiento con medicamentos e intervención quirúrgica u operación.
¿Ha recibido usted estos u otros tratamientos para su actual problema de escape de
orina?
1

2

Sí
No

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7

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

45. En los últimos 12 meses, ¿ha hablado con un doctor u otro personal médico sobre el nivel
de ejercicios o actividad física que usted hace? Por ejemplo, un doctor u otro personal
médico puede preguntarle si usted hace ejercicios o participa en ejercicios físicos.
1
2
3

Sí

Î Pase a la pregunta 46

No

Î Pase a la pregunta 46

No he acudido al médico durante los últimos 12 meses Î Pase a la pregunta 47

46. En los últimos 12 meses, ¿un doctor u otro personal médico le ha aconsejado que
empiece, aumente o mantenga su nivel de ejercicios o actividad física? Por ejemplo, con el
fin de mejorar la salud de usted, su médico u otro personal puede aconsejarle que empiece
a caminar por las escaleras, que aumente el tiempo que camina de 10 a 20 minutos al día
o que mantenga su program actual de ejercicios.
1
2

Sí
No

47. Una caída es cuando su cuerpo va a dar al suelo sin que lo empujen. En los últimos 12
meses, ¿ha hablado con un doctor u otro personal médico sobre caerse o sobre
problemas de equilibrio o problemas para caminar?
1
2
3

Sí
No
No he acudido al médico durante los últimos 12 meses

48. ¿Se ha caído durante los últimos 12 meses?
1
2

Sí
No

49. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido problemas de equilibrio o problemas para caminar?
1
2

Sí
No

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8

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

50. ¿Su doctor u otro personal médico ha hecho las siguientes cosas, o alguna otra cosa, para
ayudarle a prevenir las caídas o dar tratamiento a sus problemas de equilibrio o problemas
para caminar? Algunas de esas cosas podrían ser:
•
•
•
•
1
2
3

Sugerir que use un bastón o un andador.
Medirle la presión o tensión arterial cuando usted está echado o de pie.
Sugerir que participe en un programa de ejercicios o de terapia física.
Sugerir que se haga un examen de la vista o del oído.
Sí
No
No he acudido al médico durante los últimos 12 meses

51. ¿Se le ha hecho alguna vez una prueba de densidad ósea para comprobar si tiene o no
osteoporosis, conocida a veces como “huesos quebradizos”? Esta prueba puede
habérsele hecho a la espalda, la cadera, la muñeca, el talón o los dedos.
1
2

Sí
No

52. ¿Cuánto pesa usted en libras?
01

90 libras o menos

08

151–160 libras

15

221–230 libras

22

291–300 libras

02

91–100 libras

09

161–170 libras

16

231–240 libras

23

301–310 libras

03

101–110 libras

10

171–180 libras

17

241–250 libras

24

311–320 libras

04

111–120 libras

11

181–190 libras

18

251–260 libras

25

321 libras o más

05

121–130 libras

12

191–200 libras

19

261–270 libras

06

131–140 libras

13

201–210 libras

20

271–280 libras

07

141–150 libras

14

211–220 libras

21

281–290 libras

53. ¿Cuál es su estatura sin los zapatos en el sistema de pies (pi.) y pulgadas (pul.)? (Si es ½
pul., redondéela a la próxima pulgada.)
01

5 pi. 00 pul. o menos

05

5 pi. 04 pul.

09

5 pi. 08 pul.

13

6 pi. 00 pul.

02

5 pi. 01 pul.

06

5 pi. 05 pul.

10

5 pi. 09 pul.

14

6 pi. 01 pul.

03

5 pi. 02 pul.

07

5 pi. 06 pul.

11

5 pi. 10 pul.

15

6 pi. 02 pul.

04

5 pi. 03 pul.

08

5 pi. 07 pul.

12

5 pi. 11 pul.

16

6 pi. 03 pul. o más

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Encuesta de Medicare Sobre la Salud

54. ¿En qué año nació? Por favor escriba solamente el año de su nacimiento. Por ejemplo,
si la fecha de su nacimiento es el 1 de enero de 1935, por favor conteste “1935.”

55. ¿Es usted hombre o mujer?
1
2

Hombre
Mujer

56. ¿Es usted de ascendencia hispanoamericana o latinoamericana?
1
2

Sí, soy hispano o latino
No, no soy hispano ni latino

57. ¿Cómo describiría su raza? Por favor marque una o más.
a
b
c
d
e
f

Indígena norteamericano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawai o de otras islas del Pacífico
Blanco
Otra raza

58. ¿Cuál es su estado civil actual?
1
2
3
4
5

Casado
Divorciado
Separado
Viudo
Nunca casado

59. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha terminado?
1
2

3

4
5
6

8 grado o menos
Del 9 al 12 grado (secundaria superior, preparatoria, bachillerato) pero sin
graduarse
Graduado de la secundaria superior, preparatoria o bachillerato, o diploma de
equivalencia
Algo de universidad o graduado de carrera de 2 años
Graduado de 4 años de universidad
Estudios de postgrado

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10

Encuesta de Medicare Sobre la Salud

60.

¿Es la casa o apartamento en que vive usted actualmente:
1
2
3
4
5

de su propiedad o está en proceso de ser comprada por usted?
de propiedad de algún familiar o está en proceso de ser comprada por un familiar?
alquilada a cambio de dinero?
no de su propiedad y vive allí sin pagar renta?
ninguno de los anteriores?

61. ¿Quien llenó este formulario?
1
2
3
4

La persona a la que se dirigió la encuesta Î Pase a la pregunta 63
Un familiar o pariente de la persona a quien se dirigió la encuesta
Un amigo de la persona a quien se dirigió la encuesta
Un profesional de cuidado de salud de la persona a quien se dirigió la encuesta

62. ¿Cuál es el nombre de la persona que llenó este formulario? Por favor escriba claramente
con letra de imprenta.

PRIMER NOMBRE

APELLIDO
63. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total de todos los
miembros de su hogar durante los últimos 12 meses?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Menos de $5,000
$5,000–$9,999
$10,000–$19,999
$20,000–$29,999
$30,000–$39,999
$40,000–$49,999
$50,000–$79,999
$80,000–$99,999
$100,000 o más
No sé

Muchas Gracias por Llenar la Encuesta
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Encuesta de Medicare Sobre la Salud

“De conformidad con la Ley de reducción del papeleo (Paperwork Reduction Act) de
1995, nadie está obligado a responder a una recopilación de datos que no exhiba un
número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en
inglés). El número de control válido para esta encuesta es 0938-0701. Se calcula que
el tiempo necesario para completar esta encuesta es un promedio de 20 minutos,
incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recolectar los datos necesarios, y completar y revisar el formulario. Si tiene
algún comentario sobre la precisión del cálculo de tiempo o sugerencias para mejorar
este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, C3-16-27,
Baltimore, Maryland 21244-1850.”

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