CMS-10203 SPM HOS Modified Questionnaire Spanish

Encuesta de Medicare Sobre la Salud - Modificada
Esta encuesta contiene preguntas sobre su salud, sentimientos y capacidad de realizar
actividades diarias. Por favor dedique el tiempo necesario para completar esta encuesta. Sus
respuestas son muy importantes para nosotros. Si necesita ayuda para llenar esta encuesta,
un familiar o amigo puede llenar la encuesta sobre la salud de usted. Si NO hay ningún
familiar o amigo disponible, por favor solicite ayuda a su enfermera u otro profesional de
atención de salud.
h Para responder a cada una de las preguntas, marque con una "X" en la casilla junto a la mejor
respuesta, como en este ejemplo:
49. ¿Es usted hombre o mujer?

: HOMBRE … MUJER
h Por cada pregunta, asegúrese de leer TODAS las respuestas posibles antes de marcar con
una "X" en la casilla junto a la mejor respuesta.
h Es posible que algunas de las preguntas le parezcan personales. Es importante que usted
responda TODAS de las preguntas en la encuesta. No obstante, si no desea responder a una
pregunta, no tiene que hacerlo. Si no está seguro de la respuesta a una pregunta o si no está
seguro de, si esa pregunta es pertinente para usted, por favor responda mediante la selección
de la MEJOR respuesta disponible.
Por favor llene el cuestionario completamente antes de transcurridas dos semanas y
devuélvanoslo en el sobre con porte pre-pagado adjunto.
SI USTED ESTÁ LLENANDO ESTE CUESTIONARIO POR OTRA PERSONA
Por favor dé respuestas que usted considere que describen mejor la salud,
sentimientos y capacidad de realizar actividades diarias de esa persona. Responda a
cada pregunta como usted cree que respondería la persona a quien está ayudando.

Toda información que podría identificar a las personas que llenen esta encuesta
será estrictamente confidencial. Esta información se utilizará sólo para efectos
de este estudio y no se revelará ni se proporcionará para ningún otro propósito
sin su autorización.
OMB 0938-0701 Version 02-1

2006 Propiedad intelectual de National Committee for Quality Assurance (NCQA). Este
cuestionario no puede reproducirse o transmitirse por ningún medio, electrónico o mecánico, sin la
expresa autorización escrita del NCQA. Todos los derechos están reservados.
Preguntas 1, 6-13: El contenido de las preguntas de la Encuesta de salud VR-12 evolucionó y se
modificó a partir de la Encuesta de salud de 36 preguntas.
00002

!000028!

01

CGKS

Encuesta de Medicare Sobre la Salud - Modificada
1. En general, ¿diría usted que su salud es...?
Excelente
1

Muy Buena

2

Buena
3

Pasable
4

Mala
5

2. ¿Cuánta dificultad tiene, si es que alguna, para levantar o cargar objetos con un peso de hasta
10 libras, tales como un saco de papas o patatas?
Ninguna
Dificultad
1

Poca Dificultad

2

Cierta
Dificultad
3

Mucha
Dificultad
4

No Puedo
Hacerlo
5

3. ¿Cuánta dificultad tiene, si es que alguna, para caminar un cuarto de milla; es decir,
aproximadamente 2 ó 3 cuadras?
Ninguna
Dificultad
1

Poca Dificultad

2

Cierta
Dificultad
3

Mucha
Dificultad
4

No Puedo
Hacerlo
5

4. A causa de un problema físico o de salud, ¿tiene alguna dificultad para hacer las siguientes
actividades sin equipo especial o ayuda de otra persona?

No, No Tengo
Dificultad

Sí, Tengo
Dificultad

No Puedo
Hacer
Esta Actividad

a. Bañarse o ducharse

1

2

3

b. Vestirse

1

2

3

c. Comer

1

2

3

d. Acostarse/sentarse o
levantarse de una cama/silla

1

2

3

e. Caminar

1

2

3

1

2

3

f. Usar el inodoro (el baño)

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!000028!

02

CGKS

5. ¿Recibe ayuda de otra persona para alguna de estas actividades?
Sí, Recibo
Ayuda

No, No Recibo
Ayuda

No Realizo
Esta Actividad

a. Bañarse o ducharse

1

2

3

b. Vestirse

1

2

3

c. Comer

1

2

3

d. Acostarse/sentarse o
levantarse de una cama/silla

1

2

3

e. Caminar

1

2

3

1

2

3

f. Usar el inodoro (el baño)

6. Las siguientes frases se refieren a actividades que usted podría hacer durante un día típico.
¿Su estado de salud actual lo limita para hacer estas actividades? Si es así, ¿cuánto?

ACTIVIDADES

Sí, Me
Limita
Mucho

Sí, Me
Limita Un
Poco

No, No
Me
Limita
En Absoluto

a. Actividades moderadas,
tales como mover una mesa,
empujar una aspiradora, jugar
al bowling o al golf

1

2

3

b. Subir varios pisos por la
escalera

1

2

3

00002

!000028!

03

CGKS

7. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con el
trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de su salud física? (Si no puede trabajar
ni realizar actividades diarias regulares, por favor responda que "sí" a ambas preguntas.)
Sí, muy
pocas
veces

No,
nunca

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

a. Ha logrado hacer menos de
lo que le hubiera gustado
hacer...

1

2

3

4

5

b. Ha tenido limitaciones en
cuanto al tipo de trabajo u
otras actividades...

1

2

3

4

5

8. Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con sus
actividades diarias regulares a causa de algún problema emocional (como sentirse
deprimido o ansioso)? (Si no puede trabajar ni realizar actividades diarias regulares por favor
responda que "sí" a ambas preguntas.)
Sí, muy
pocas
veces

No,
nunca

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

a. Ha logrado hacer menos de
lo que le hubiera gustado
hacer

1

2

3

4

5

b. Ha hecho el trabajo u otras
actividades con menos
cuidado de lo usual

1

2

3

4

5

9. Durante las últimas 4 semanas, ¿en qué medida interfirió el dolor con sus actividades diarias
regulares?
Nada En
Absoluto
1

00002

!000028!

Ligeramente
2

Medianamente
3

04

Bastante
4

Extremadamente
5

CGKS

10. Estas preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le ha ido. Por cada pregunta, por
favor dé la respuesta que más se acerca a la manera como se ha sentido usted.
¿Cuanto tiempo durante
las últimas 4 semanas...

Siempre

Casi
siempre

Muchas
veces

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. se ha sentido
tranquilo y
sosegado?

1

2

3

4

5

6

b. ha tenido mucha
energía?

1

2

3

4

5

6

c. se ha sentido
desanimado y triste?

1

2

3

4

5

6

11. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuanto tiempo su salud física o sus problemas
emocionales han dificultado sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.)?
Siempre
1

Casi siempre
2

Algunas veces
3

Casi nunca
4

Nunca
5

Ahora quisiéramos hacerle algunas preguntas sobre cómo ha cambiado su salud.
12. Comparando su salud física con la de hace un año, ¿cómo la calificaría en general ahora?
Mucho mejor
1

Algo mejor
2

Más o
menos igual
3

Algo peor
4

Mucho peor
5

13. Comparando sus problemas emocionales (por ejemplo, tener ansiedad, estar deprimido o
irritable) con los de hace un año, ¿cómo los calificaría en general ahora?
Mucho mejor
1

Algo mejor
2

Más o
menos igual
3

Algo peor
4

Mucho peor
5

14. ¿Tiene episodios de pérdida de la memoria que interfieren con sus actividades diarias?

… Sí
2… No
1

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05

CGKS

15. ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para controlar la orina (accidentes de la vejiga)?

Nunca

1

Menos De Una
Vez Por
Semana
2

Una o Más
Veces Por
Semana

3

Diariamente

4

Catéter

5

16. ¿Quién llenó este formulario de encuesta?

… Participante de Medicare Î PARE AQUÍ.
2… Familiar, pariente o amigo
1

del participante de Medicare Î Pase a la pregunta 17
3

… Enfermera u otro profesional
de cuidado de salud Î Pase a la pregunta 17

17. ¿Por qué razón llenó usted esta encuesta por otra persona? (Por favor marque TODAS las
respuestas pertinentes.)

… Problemas físicos
2… Pérdida de memoria o problemas mentales
3… No puede hablar ni leer español
4… Persona no disponible
5… Otra
1

18. ¿Cómo ayudó usted a llenar esta encuesta? (Por favor marque TODAS las respuestas
pertinentes.)

… Le leí las preguntas a la persona
2… Escribí las respuestas de la persona
3… Respondí a las preguntas con base en mi experiencia con la persona
4… Usé el historial clínico para llenar la encuesta
5… Traduje las preguntas de la encuesta
6… Otra
1

EXCLUSIVAMENTE PARA PERSONAL PROFESIONAL (PROVEEDORES DE
CUIDADO DE SALUD)
19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su posición? (Por favor elija una respuesta.)

… Asistente de salud en el hogar, ayudante de cuidado personal, asistente de enfermero.
2… Enfermero
3… Trabajador social o administrador de casos
4… Personal de hogar adoptivo para adultos/ centro de cuidado externo/ residencia con
1

asistencia mínima/ centro de cuidado para pacientes que residen en la institución.

… Intérprete
6… Otro
5

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06

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MUCHAS GRACIAS POR LLENAR LA ENCUESTA
Cuando haya terminado, por favor envie la encuesta en el sobre con el porte pagado a:
DataStat, Inc. 3975 Research Park Drive Ann Arbor, MI 48108

De conformidad con la Ley de reducción del papeleo (Paperwork Reduction Act) de 1995,
nadie está obligado a responder a una recopilación de datos a menos que ésta exhiba un
número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El
número de control válido para esta encuesta es 0938-0701. Se calcula que el tiempo
necesario para completar esta encuesta es un promedio de 20 minutos, incluyendo el
tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes,
recolectar los datos necesarios, y completar y revisar el formulario. Si tiene algún
comentario sobre la precisión del cálculo de tiempo o sugerencias para mejorar este
formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, C3-16-27, Baltimore,
Maryland 21244-1850.

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