Form CMS-1696 English CMS-1696 English APPOINTMENT??OF??REPRESENTATIVE

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

Form Approved
OMB no. 0938­0950

APPOINTMENT OF REPRESENTATIVE
NAME OF BENEFICIARY

MEDICARE NUMBER

SECTION I: APPOINTMENT OF REPRESENTATIVE
To be completed by the beneficiary:
I appoint this individual: ___________________________________ to act as my representative in connection with my
claim or asserted right under Title XVIII of the Social Security Act (the “Act”) and related provisions of Title XI of the
Act. I authorize this individual to make any request; to present or to elicit evidence; to obtain appeals information; and
to receive any notice in connection with my appeal, wholly in my stead. I understand that personal medical information
related to my appeal may be disclosed to the representative indicated below.
SIGNATURE OF BENEFICIARY

DATE

STREET ADDRESS

PHONE NUMBER (AREA CODE)

CITY

STATE

ZIP

SECTION II: ACCEPTANCE OF APPOINTMENT 
To be completed by the representative:
I, ________________________________, hereby accept the above appointment. I certify that I have not been disqualified,
suspended, or prohibited from practice before the Department of Health and Human Services; that I am not, as a current or
former employee of the United States, disqualified from acting as the beneficiary’s representative; and that I recognize that
any fee may be subject to review and approval by the Secretary.
I am a / an__________________________________________________________________________________________
(PROFESSIONAL STATUS OR RELATIONSHIP TO THE PARTY, E.G. ATTORNEY, RELATIVE, ETC.) 
SIGNATURE

DATE

STREET ADDRESS

PHONE NUMBER (AREA CODE)

CITY

STATE

ZIP

SECTION III: WAIVER OF FEE FOR REPRESENTATION
Instructions: This form should be filled out if the representative waives a fee for such representation.
(Note that providers or suppliers may not charge a fee for representation and thus, all providers or suppliers that 
furnished the items or services at issue must complete this section.)
I waive my right to charge and collect a fee for representing __________________________________________________
before the Secretary of the Department of Health and Human Services.
SIGNATURE

DATE

SECTION IV: WAIVER OF PAYMENT FOR ITEMS OR SERVICES AT ISSUE
Instructions: Providers or suppliers that furnished the items or services at issue must complete this
section if the appeal involves a question of liability under section 1879(a)(2) of the Act. (Section 1879(a)(2)
generally addresses whether a provider/supplier or beneficiary did not know, and could not reasonably be expected to
know, that the items or services at issue would not be covered by Medicare.)
I waive my right to collect payment from the beneficiary for furnished items or services at issue involving 1879(a)(2) of the Act.
SIGNATURE
Form CMS­1696 (07/05)  EF (07/2205)

DATE

CHARGING OF FEES FOR REPRESENTING BENEFICIARIES BEFORE 
THE SECRETARY OF THE DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
An attorney, or other representative for a beneficiary, who wishes to charge a fee for services rendered in connection
with an appeal before the Department of Health and Human Services (DHHS) at the Administrative Law Judge (ALJ)
or Medicare Appeals Council (MAC) level is required by law to obtain approval of the fee in accordance with 42 CFR
§405.910(f). A claim that has been remanded by a court to the Secretary for further administrative proceedings is 
considered to be before the Secretary after the remand by the court. 
The form, “Petition to Obtain Representative Fee” elicits the information required for a fee petition. It should be 
completed by the representative and filed with DHHS. Where a representative has rendered services in a claim before
DHHS, the regulations require that the amount of the fee to be charged, if any, for services performed before the
Secretary of DHHS be specified. If any fee is to be charged for such services, a petition for approval of that amount
must be submitted. 
An approval of a fee is not required where the appellant is a provider or supplier or where the fee is for services (1) 
rendered in an official capacity such as that of legal guardian, committee, or similar court­appointed office and the court
has approved the fee in question; (2) in representing the beneficiary before the federal district court of above, or (3)
in representing the beneficiary in appeals below the ALJ level. If the representative wishes to waive a fee, he or she
may do so.  Section III on the front of this form can be used for that purpose. In some instances, as indicated on the
form, the fee must be waived for representation.

AUTHORIZATION OF FEE
The requirement for the approval of fees ensures that representative will receive fair value for the services performed
before DHHS on behalf of a claimant while at the same time giving a measure of security to the beneficiaries. In
approving a requested fee, the ALJ or MAC considers the nature and type of services performed, the complexity of the
case, the level of skill and competence required in rendition of the services, the amount of time spent on the case, the
results achieved, the level of administrative review to which the representative carried the appeal and the amount of the
fee requested by the representative. 

CONFLICT OF INTEREST
Sections 203, 205 and 207 of Title XVIII of the United States Code make it a criminal offense for certain officers,
employees and former officers and employees of the United States to render certain services in matters affecting the
Government or to aid or assist in the prosecution of claims against the United States. Individuals with a conflict of
interest are excluded from being representatives of beneficiaries before DHHS.

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number.
The valid OMB control number for this information collection is 0938­0950. The time required to prepare and distribute this collection is 15 minutes per notice,
including the time to select the preprinted form, complete it and deliver it to the beneficiary. If you have comments concerning the accuracy of the time estimates or
suggestions for improving this form, please write to CMS, PRA Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland  21244­1850.
Form CMS­1696 (07/05)  EF (07/2205)