Form 211/211(SP) Application for Reward for Original Information Solicitu

Department of the Treasury - Internal Revenue Service

Form 211(SP)
(Rev. June 2006)

OMB No. 1545-0409

Solicitud de Recompensa
por la Información Original

Claim No.

Esta solicitud es voluntaria y la información solicitada nos permite determinar y pagar recompensas. Usamos esta información para registrar la
recompensa de un reclamante como ingreso tributable y para identificar cualquier impuesto pendiente de pago (incluyendo impuestos
correspondientes a una declaración conjunta presentada con un cónyuge), al cual la recompensa será aplicada primero. Necesitamos números de
identificación del contribuyente, i.e., número de seguro social (SSN), o número de identificación del patrono (EIN), según se aplique, para poder
procesarla. El no proveer la información solicitada puede resultar en la suspensión del procesamiento de esta solicitud. Nuestra autoridad para solicitar
la información en esta forma está contenida en título 26 del Código de los Estados Unidos, secciones 6001, 6011, 6109, 7602, 7623, 7802, y en el título
5 del Código de los Estados Unidos, sección 301.

Nombre del reclamante. Si es individual, provea fecha de nacimiento:
Mes
Nombre del cónyuge (Si aplica)

Fecha de nacimiento
Día
Año

Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Número de Identificación del
Reclamante (SSN o EIN):
Número de Seguro Social

Dirección del reclamante, incluyendo zona postal, y número de teléfono (número de teléfono es opcional)

Solicito esta recompensa, de acuerdo con las leyes y reglamentaciones, por la información original facilitada, la cual condujo a la detección de una
violación a las leyes de impuestos internos de los Estados Unidos y a la recaudación de impuestos, y multas. Yo no era empleado del Departamento
del Tesoro cuando obtuve esta información ni al momento en que divulgué la misma.
Nombre del ernpleado en el IRS a quien se le informó la
violación:

Titulo del empleado en el IRS

Método de cómo se reportó la información--marque el cuadro correspondiente

Teléfono

Fecha en que se informó la violación:
(mes/día/año)

Correo

En Persona

Nombre del contribuyente que cometió la violación, y si lo conoce, el número de seguro social del contribuyente (SSN o EIN)

Dirección del contribuyente, incluyendo zona postal (si la conoce)

Con relación a la información que facilité sobre el contribuyente mencionado arriba, el Servicio de Impuestos Impuestos Internos (IRS) me hizo, o hizo
en mi nombre los pagos siguientes:
Fecha del Pago
Cantidad
Nombre de la Persona/Entidad a quien se le hizo el pago

Bajo las penalidades de perjurio, Yo declaro que he examinado esta aplicación y las declaraciones que acompaño, si alguna, y que a mi mejor
conocimiento y creencia, son verídicas, correctas, y completas. Entiendo que la cantidad de cualquier recompensa representará lo que el Director de
Area/Director de Servicios de Cumplimiento Contributivo considere apropiado en este caso particular. Yo estoy de acuerdo en pagar la recompensa, o
un porcentaje apropiado, si la recaudación en que esta está basada es reducida subsecuentemente.

Fecha

Firma del Reclamante
La siguiente información será completada por el Servicio de Impuestos Internos (IRS)

Autorización de la Recompensa
Director de Área/Director de Servicios de Cumplimiento Contributivo

Cantidad recobrada
$

Cantidad de la Recompensa
$

En consideración a la información original que fué facilitada por el reclamante mencionado arriba, concerniente a la violación a las leyes de impuestos
internos de los Estados Unidos y la cual condujo a la recaudación de impuestos y multas por la cantidad indicada arriba, autorizo el pago de una
recompensa en la cantidad fijada.
Firma del Director, Area de Servicios de Cumplimiento Contributivo

Fecha

COMPLETE LA FORMA Y ENVÍELA A LA DIRECCIÓN APROPIADA QUE SE ENCUENTRA AL REVERSO DE ESTA FORMA
Catalog Number 12575W

www.irs.gov

Form 211(SP) (Rev. 6-2006)

Envíe la Forma 211 después de completada a la siguiente dirección:
Ogden Campus Center
Internal Revenue Service
1973 N. Rulon White Blvd.
MS/4110 — ICE
Ogden, UT 84404

INFORMACIÓN SOBRE LA LEY DE REDUCCIÓN DE TRÁMITES: Solicitamos la información en esta forma, para
cumplir con las leyes que regulan la recaudación de los impuestos internos de los Estados Unidos. Necesitamos esta
información para asegurar que los contribuyentes cumplan con estas leyes y para poder determinar y recaudar la
cantidad correcta de impuestos.
Se requiere que usted nos suministre la información si usted está solicitando una recompensa.
Usted no está obligado a proveer la información solicitada en una forma que esté sujeta a la ley de reducción de
trámites, a menos que la forma exhiba un número de control de OMB válido. Libros o registros relacionados a una forma
o a sus instrucciones deben ser retenidos mientras sus contenidos puedan convertirse en material en la aplicación de
alguna ley de impuestos internos. Por lo general, las planillas de impuestos y la información de declaraciones son
confidenciales, como es requerido por la sección 6103 del Código.
El tiempo que se necesita para completar esta forma varia dependiendo en las circunstancias individuales. El promedio
de tiempo estimado es 15 minutos. Si usted tiene algún comentario sobre la exactitud de este tiempo estimado, o
sugerencias para hacer la forma más simple, estaremos contentos de oír de usted. Usted puede enviarnos un correo
electrónico en *[email protected] (favor de escribir "Forms Comment" (comentario acerca de la forma) en la línea de
asunto) o puede escribirnos al Internal Revenue Service, Tax Forms Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP,
1111 Constitution Ave. NW, IR-6406, Washington, DC 20224.
No envie la Forma 211 después de completada al Tax Forms Coordinating Committee. En vez, envíela a la dirección
que aparece en la parte superior IRS en Ogden, UT.

Catalog Number 12575W

www.irs.gov

Form 211(SP) (Rev. 6-2006)