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如果前面的空间不够您列出居住在此住宅或公寓的所有人，请将未列入的其他人列在下面。人口普查局可能会与您联
系，以获取这些人的相同信息。
第 6 位人士
姓氏
由此开始
性别
女
中间名字缩写
2008 年 4 月 1 日时的年龄
出生年月日
月
日
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
是
年
否
第 7 位人士
姓氏
性别
女
名字
中间名字缩写
2008 年 4 月 1 日时的年龄
出生年月日
月
日
确保纳入计算！
如果您认为您或和您居住在一起的其他人未被纳入 2008 年人口普查预查
统计，敬请花点时间填妥此表格，并使用随附的邮资已付信封将其寄回。
是
年
姓氏
女
名字
6. 第 1 位人士是什么性别：在一个框中标记 。
男
女
7. 第 1 位人士的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
请在框中用正楷填写数字。
2. 第 1 位人士的姓名是什么？请在下方用正楷填写姓名。
2008 年 4 月 1 日时的年龄
月
日
年
中间名字缩写
名字
3a. 第 1 位人士的通讯地址是什么？此处应填写此人在 2008 年 4 月 1 日（星期二）所居住的地
方，或者如果此人拥有一个以上的住所，则为其最经常居住的地方。
中间名字缩写
出生年月日
月
日
请将随附的人口普查表填妥并寄回。我们需要您的帮助来改进 2010 年的
人口普查。2010 年人口普查的结果将有助于让每个社会群体得到公平份额
的联邦资金。
您的回答将依法保密。人口普查局的所有雇员 — 包括局长和每个人口普
查员 — 均已宣誓，且如果其披露了任何可识别您或您住户的资料，则将
受到监禁、罚款或二者并处的惩罚（《美国法典》第 13 卷第 9、141、
193 和 214 条）。
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
是
年
姓氏
如果您在 2008 年 4 月 1 日（星期二）没有地址，则请在此框中标记。请在下面的方框中标明您居
住的地点。包括市、县、州、邮政编码，以及诸如街道或园区名称之类的任何其它信息。
出生年月日
月
日
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
是
年
否
姓氏
性别
男
女
名字
2008 年 4 月 1 日时的年龄
中间名字缩写
出生年月日
月
日
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
年
9. 第 1 位人士的种族是什么？请在一个或多个框中标记 。
白种人
公寓编号
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
市
县
州
邮政编码
Charles Louis Kincannon
(查尔斯˙路易斯˙金凯农)
美国人口普查局局长
3b. 如果通讯地址为乡村邮递路线／信箱或邮政信箱，且第 1 位人士的住所有住宅编号／街道地
址，则请用正楷写在下方。
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
萨摩亚人
其它亚洲人–请用正楷填写种
族，如赫蒙人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。
其它太平洋岛上居民–请用
正楷填写种族，如 斐济群岛
人、汤加人等。
没有住宅编号／街道地址
住宅编号／街道名称
表格影印本无法被接受
其它种族–请用正楷填写种族
如需有关填写表格方面的帮助，可于中部时间上午8 点至晚上 9 点拨打电话：1-877-XXX-XXXX（该电话一周
7 天开通，联邦假日除外）。该电话为免费电话。
TDD–供听觉障碍者使用的电话显示设备。可于中部时间上午8 点至晚上 9点拨打电话：1-800-XXX-XXXX（该
电话一周 7 天开通，联邦假日除外）。该电话为免费电话。
NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario, IIame al
1-800-XXX-XXXX entre las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., Hora Central, 7 días a la semana (excepto los
días feriados). La IIamada telefónica es gratis.
公寓编号
10. 此住宅、公寓或活动房屋的所有权类型为–请在一个框中标记
。
归您或某个家庭成员所有（有抵押或贷款）？ 包括房屋净值贷款。
市
归您或某个家庭成员所有，没有任何债务（无抵押或贷款）？
是
否
感谢您填写 2008 年正式人口普查预查表。
是，波多黎各人
人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
女
2008 年 4 月 1 日时的年龄
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷填写原国籍，例如阿根廷
此致
男
中间名字缩写
8. 第 1 位人士是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
是，古巴人
街道名称、乡村邮递路线和信箱，或邮政信箱
性别
名字
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 8 个问题和有关种族的第 9 个问题。在此次人口普查中，西
班牙后裔不是种族类别。
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否
第 10 位人士
1. 如果您的整个住户均未被纳入 2008 年人口普查预查统计，请填写此表格。如果您的整个家庭
均未被纳入统计，则请首先填写此住宅或公寓的拥有人、购买人或租赁人之姓名。否则，请先
填写您自己或未被纳入统计的共同居住人。我们将把此人称作第 1 位人士。
性别
男
2008 年 4 月 1 日时的年龄
美国宪法规定，美国应每 10 年进行一次人口普查。为了准备 2010 年的
人口普查，美国人口普查局正在进行 2008 年人口普查预查。我们将利用
此次预查的结果来制订更好的方法，以使 2010 年的人口普查更加简单、
更加方便，而且减轻纳税人的负担。
与第 1 位人士是否有亲缘关系？
否
第 9 位人士
区号 + 号码
姓氏
男
第 8 位人士
表格影印本无法被接受
2008 年人口普查预查
男
名字
5. 第 1 位人士的电话号码是什么？如果我们不明白您的回答，我们可能会给您打电话。
人口普查局估计普通家庭填写此表约需 10 分钟，其中包括查看说明和答案所需的时间。请将有关填写此表的
估计时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Reduction Project 0607-XXXX, U.S. Census Bureau,
4700 Silver Hill Road, Stop 1500, Washington, DC 20233-1500。也可以通过电子邮件将您的意见发送
至：[email protected]，请使用“Paperwork Project 0607-XXXX”作为主题。
所有信息搜集表均需显示预算办公室的有效批准编号，否则答卷人不必回答任何信息搜集问题。
Form
DX-10(C)
(12-28-2006)
县
州
邮政编码
租用？
无需支付租金占用？
4. 您是否代表所有在 2008 年 4 月 1 日时居住或暂住在此地址的人填写此表格？
是
否
如果还有其他居住在此处的人未被纳入计算，请为他们每个人回答下一页的问题。请包括大部分时
间居住在这里的家庭成员、非亲属或任何其他人。请别包括离家上大学、参军或住在疗养院、劳教
所或其它机构的人。
1. 请用正楷填写
第 2 位人士
的姓名
1. 请用正楷填写
姓氏
1. 请用正楷填写
第 4 位人士
的姓名
1. 请用正楷填写
姓氏
中间名字缩写
名字
中间名字缩写
2. 此人与第 1 位人士是什么关系？请在一个框中标记
2. 此人与第 1 位人士是什么关系？请在一个框中标记
第 5 位人士
的姓名
姓氏
名字
名字
中间名字缩写
2. 此人与第 1 位人士是什么关系？请在一个框中标记
中间名字缩写
2. 此人与第 1 位人士是什么关系？请在一个框中标记
夫或妻
配偶的父母
夫或妻
配偶的父母
夫或妻
配偶的父母
夫或妻
配偶的父母
亲生子女
女婿或儿媳
亲生子女
女婿或儿媳
亲生子女
女婿或儿媳
亲生子女
女婿或儿媳
领养子女
其它亲缘关系
领养子女
其它亲缘关系
领养子女
其它亲缘关系
领养子女
其它亲缘关系
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
继子女
房客或寄宿者
兄弟或姐妹
同屋或室友
兄弟或姐妹
同屋或室友
兄弟或姐妹
同屋或室友
兄弟或姐妹
同屋或室友
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
父亲或母亲
未婚伴侣
（外）孙子（女）
其它非亲缘关系
（外）孙子（女）
其它非亲缘关系
（外）孙子（女）
其它非亲缘关系
（外）孙子（女）
其它非亲缘关系
3. 此人的性别是什么？请在一个框中标记 。
男
3. 此人的性别是什么？请在一个框中标记 。
女
男
4. 此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
请在框中用正楷填写数字。
2008 年 4 月 1 日时的年龄 月
日
3. 此人的性别是什么？请在一个框中标记 。
女
男
4. 此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
请在框中用正楷填写数字。
年
2008 年 4 月 1 日时的年龄 月
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次
人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5．此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
日
3. 此人的性别是什么？请在一个框中标记 。
女
男
4. 此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
请在框中用正楷填写数字。
年
2008 年 4 月 1 日时的年龄 月
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次
人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5．此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
日
女
4. 此人的年龄及出生年月日是什么？
请将不足 1 岁的婴儿年龄填写为 0 岁。
请在框中用正楷填写数字。
年
2008 年 4 月 1 日时的年龄 月
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次
人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5．此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
日
年
注：请同时回答有关西班牙后裔的第 5 个问题和有关种族的第 6 个问题。在此次
人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。
5．此人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，古巴人
是，古巴人
是，古巴人
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷填写原国籍，例如
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷填写原国籍，例如
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷填写原国籍，例如
是，其它南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 -请用正楷填写原国籍，例如
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
6. 此人的种族是什么？请在一个或多个框中标记 。
6. 此人的种族是什么？请在一个或多个框中标记 。
6. 此人的种族是什么？请在一个或多个框中标记 。
6. 此人的种族是什么？请在一个或多个框中标记。。
白种人
白种人
白种人
白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 – 请用正楷填写登记的名称或主要部族。
亚洲印度人
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
其萨摩亚人
其它太平洋岛上居民–请用
其它亚洲人–请用正楷填写种族，如赫
蒙人、老挝人、泰国人，巴基斯坦人、
高棉人等。
其它亚洲人–请用正楷填写种族，如赫
蒙人、老挝人、泰国人，巴基斯坦人、
高棉人等。
正楷填写种族，如 斐济群岛
人、汤加人等。
其它种族–请用正楷填写种族
的姓名
姓氏
名字
第 3 位人士
请继续填写下一位未被纳入计算的人之相关信息。
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
其萨摩亚人
其它太平洋岛上居民–请用
其它亚洲人–请用正楷填写种族，如赫
蒙人、老挝人、泰国人，巴基斯坦人、
高棉人等。
正楷填写种族，如 斐济群岛
人、汤加人等。
其它种族–请用正楷填写种族
请继续填写下一位未被纳入计算的人之相关信息。
日本人
夏威夷土著
亚洲印度人
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
其萨摩亚人
其它太平洋岛上居民–请用
其它亚洲人–请用正楷填写种族，如赫
蒙人、老挝人、泰国人，巴基斯坦人、
高棉人等。
正楷填写种族，如 斐济群岛
人、汤加人等。
其它种族–请用正楷填写种族
请继续填写下一位未被纳入计算的人之相关信息。
日本人
夏威夷土著
中国人
韩国人
关岛人或查莫罗人
菲律宾人
越南人
其萨摩亚人
其它太平洋岛上居民–请用
正楷填写种族，如 斐济群岛
人、汤加人等。
其它种族–请用正楷填写种族
请继续填写下一位未被纳入计算的人之相关信息。
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2007-06-06 |
| File Created | 2007-01-31 |