FNS 252 Food Stamp Application for Stores (Spanish)

Formulario FNS-252
Departamento de Agricultura de EE.UU.
Servicio de Alimentos y Nutrición

OMB No 0584-0008
Fecha de expiración
XX/XX

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA ACEPTAR CUPONES
PARA ALIMENTOS EN TIENDAS
Número del FNS

PARA SER UTILIZADO POR LA
OFICINA LOCAL ÚNICAMENTE

Iniciales para Autorización

Fecha de Autorización

1 ¿Cuándo inició o iniciará la tienda sus operaciones con usted como propietario? (MM/DD/AAAA)

____/____/________
2 Nombre de la Tienda:

3 Número de Tienda (si corresponde):

4 Dirección Física de la Tienda (No utilice una Casilla de Correo Postal aquí):
Número:
Calle:

Datos Adicionales (Edificio Nº, Unidad Nº, Puesto
Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

5 Dirección Postal de la Tienda (Saltee si su dirección postal es la misma que la dirección física. Si tiene una Casilla de Correo Postal, escríbala en el campo:
calle.):
Número:
Calle:
Datos Adicionales (Edificio Nº, Unidad Nº, Puesto
Nº, etc.):
Ciudad:

Estado:

Código Postal:

País (para direcciones en el
extranjero):

6 Teléfono de la Tienda:

7 Número de Teléfono Alternativo:

(______) ______ - ____________

(______) ______ - ____________

8 ¿Desea recibir correspondencia oficial por correo electrónico sobre el Programa de Cupones para Alimentos?

Sí

No

8a Si responde que sí, anote el correo electrónico del propietario o de la tienda:
9 ¿Su negocio es una tienda de distribución, un mercado granjero o una tienda especializada en cierto tipo de alimentos que vende principalmente un tipo de
Sí
No
alimento como carne de res/de ave, mariscos, pan o frutas/verduras?
9a Si responde que sí, marque el tipo de tienda que mejor describa su negocio:
Mercado de Carne de Res/Aves

Panadería

Mercado Granjero

Mercado de Mariscos

Mercado de Frutas y Verduras

Tienda de Distribución

10 Tipo de Entidad (marque un casillero únicamente):
Sociedad Privada que No Cotiza en Bolsa

Sociedad Unipersonal

Sociedad de Responsabilidad Limitada

Sociedad que Cotiza en Bolsa

Asociación

Cooperativa sin Fines de Lucro

Estatal

Si es una Sociedad Privada que No Cotiza en Bolsa o una Sociedad de Responsabilidad Limitada, indique el nombre y la dirección que figuran en los registros del
estado. Si es de Propiedad Estatal, indique el nombre y la dirección de la agencia de gobierno a cargo. Si es una Sociedad que Cotiza en Bolsa, indique el nombre
y la dirección de la casa matriz. En todos los demás casos, continúe con la siguiente pregunta.
11a Nombre de la Sociedad:
11b Dirección de la Sociedad:
Número:
Calle:

Datos Adicionales (Edificio Nº, Unidad Nº, Oficina
Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

11c Si es una Sociedad que Cotiza en Bolsa o de Propiedad Estatal, indique una persona de contacto:
Nombre de Persona de Contacto:
Número de Teléfono:

País (para direcciones en el
extranjero):
Correo Electrónico:

(______) ______ - ____________

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Anote el nombre y la dirección particular de todos los directivos, propietarios, socios e integrantes. Debe indicar los datos de los cónyuges de cada propietario o
directivo si su negocio está en un estado donde rige el sistema de bienes gananciales (AZ, CA, ID, LA, NV, NM, TX, WA, WI). Si es una Sociedad que Cotiza en
Bolsa o de Propiedad Estatal, continúe con la pregunta 13.
12a Anote el nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta del seguro social:
Nombre de Pila:
Segundo Nombre:
Apellido:
Número:

Calle:

Datos Adicionales (Unidad Nº, Oficina Nº,
Depto. Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Seguro Social:

Fecha de Nacimiento: (MM/DD/AAAA)

País (para direcciones en el
extranjero):

Cargo (es decir, propietario, socio, cónyuge, etc.):

____ - ____ - ________
12b Anote el nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta del seguro social:
Nombre de Pila:
Segundo Nombre:
Apellido:
Número:

Calle:

Datos Adicionales (Unidad Nº, Oficina Nº,
Depto. Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Seguro Social:

Fecha de Nacimiento: (MM/DD/AAAA)

País (para direcciones en el
extranjero):

Cargo (es decir, propietario, socio, cónyuge, etc.):

____ - ____ - ________
12c Anote el nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta del seguro social:
Nombre de Pila:
Segundo Nombre:
Apellido:
Número:

Calle:

Datos Adicionales (Unidad Nº, Oficina Nº,
Depto. Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Seguro Social:

Fecha de Nacimiento: (MM/DD/AAAA)

País (para direcciones en el
extranjero):

Cargo (es decir, propietario, socio, cónyuge, etc.):

____ - ____ - ________
12d Anote el nombre en letra de imprenta tal como aparece en la tarjeta del seguro social:
Nombre de Pila:
Segundo Nombre:
Apellido:
Número:

Calle:

Datos Adicionales (Unidad Nº, Oficina Nº,
Depto. Nº, etc.):

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número de Seguro Social:

Fecha de Nacimiento: (MM/DD/AAAA)

País (para direcciones en el
extranjero):

Cargo (es decir, propietario, socio, cónyuge, etc.):

____ - ____ - ________
13

¿A alguno de los directivos, propietarios, socios, integrantes y/o gerentes alguna vez se le denegó, retiró o suspendió una licencia, o recibió una multa por
infracciones a una licencia (es decir, licencia del Programa de Cupones para Alimentos o WIC, habilitación comercial, permiso para vender alcohol, tabaco o
Sí
No
billetes de lotería, o habilitación sanitaria)?
13a Si responde que sí, proporcione una explicación.

14

¿A alguno de los directivos, propietarios, socios, integrantes y/o gerentes se lo ha declarado culpable de algún delito después del 1º de junio de 1999?
Sí
No
14a Si responde que sí, proporcione una explicación.

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15

¿Les vende productos al por mayor a otras entidades tales como hospitales o restaurantes?

Sí

No

15a Si responde que sí, ¿la venta al por menor de alimentos alcanza o supera los $250,000 y el 50% del total de las ventas?
Sí
No
16 ¿La venta de alimentos calientes y/o fríos recién preparados y listos para consumir supera el 50% del total de las ventas?
Sí
No
Total de Ventas. Anote el total de ventas proveniente de todos los productos que vende en este lugar. Si su tienda ha estado operando a su cargo durante más de
un año, anote el monto real del total de ventas de la declaración de impuestos ante el IRS para esta tienda (17a). Si su tienda ha estado operando a su cargo
durante menos de un año, debe suministrar el monto total aproximado de ventas (17b). Debe completar la pregunta 17a ó 17b.
17a Ventas Reales: El total anual de ventas del negocio fue de

$_____________________________ en el año fiscal: _______________________

17b Ventas Aproximadas: Espero tener una ganancia bruta de $___________________ en concepto de total de ventas por
Día
Semana
(marque sólo una opción).

Mes

Año

17c Si tiene un Número de Identificación Patronal (EIN) anótelo aquí:
18

¿Tiene en existencias al menos tres tipos diferentes de artículos en cada una de estas categorías de alimentos?
Pan/Cereales

Sí

No

(Ejemplo: pan, cereal, pasta, arroz, harina, etc.)

Lácteos

Sí

No

(Ejemplo: leche, mantequilla, queso, yogur, leche de fórmula para bebés, etc.)

Frutas/Verduras

Sí

No

(Ejemplo: maíz, papas, habichuelas, manzanas, naranjas, etc.)

Carnes/Aves/Pescados

Sí

No

(Ejemplo: carne de res, pollo, cerdo, pescado, huevos, etc.)

18a ¿Tiene en existencias alimentos frescos, refrigerados o congelados en al menos dos de estas categorías?

Sí

No

18b ¿Qué porcentaje del total de sus ventas proviene de estas categorías de alimentos?

%

19

¿Vende "otros" alimentos tales como refrigerios, gaseosas o refrescos, o condimentos?

20

¿Vende artículos no alimenticios o alimentos que están calientes cuando el cliente los paga?

Sí

No

Sí

No

19a Si responde que sí, ¿qué porcentaje del total de sus ventas proviene de estos artículos?
20a Si responde que sí, marque los artículos que vende:

%

productos con tabaco

alcohol

lotería

gasolina

alimentos calientes

otros

20b Si responde que sí, ¿qué porcentaje del total de sus ventas proviene de artículos no alimenticios y alimentos calientes?

%

La suma de los tres porcentajes anteriores debe dar 100 %
21

¿Cuántas cajas registradoras hay en la tienda?

22

¿La tienda está abierta todo el año?
Sí

23

22a Si responde que no, marque los meses en los que está abierta

No

Ene

Feb

Mar

Abr

May

Jun

Jul

Ago

Sep

Oct

Nov

Dic

¿La tienda está abierta 7 días a la semana, 24 horas al día?

Sí

No

23a Si responde que no, indique el horario de atención
Horario de apertura

Elija AM o PM

Horario de cierre

Lunes:

_______________

_______________

Martes:

_______________

_______________

Miércoles:

_______________

_______________

Jueves:

_______________

_______________

Viernes:

_______________

_______________

Sábado:

_______________

_______________

Domingo:

_______________

_______________

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Elija AM o PM

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DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD – El Artículo 9 de la Ley sobre Cupones para Alimentos de 1977, 7 U.S.C. 2018, autoriza la
recabación de información de esta solicitud.
y

La información se obtiene para ser usada principalmente por el Servicio de Alimentos y Nutrición para la administración del Programa de
Cupones para Alimentos;

y

Podrán efectuarse divulgaciones adicionales de esta información a otros programas del Servicio de Alimentos y Nutrición y a otras
agencias federales, estatales o locales y a autoridades de investigación (incluyendo a agencias locales encargadas de imponer el
cumplimiento de la ley) cuando el Programa de Cupones para Alimentos tome conocimiento de una violación o posible violación de la Ley
sobre Cupones para Alimentos, según se explica en la siguiente sección “Utilización y Divulgación”;

y

El Artículo 278.1(b) del reglamento del Programa de Cupones para Alimentos prevé la obtención del Número de Seguro Social (SSN), el
Número de Identificación Patronal (EIN) y la información tributaria del propietario;

y

La utilización y divulgación de los números SSN y EIN obtenidos por los solicitantes está contemplada en la Ley de Seguro Social y el
Código de Impuestos Internos. Conforme a la Ley de Seguro Social y al Código de Impuestos Internos, los números de seguro social y de
identificación patronal de los solicitantes sólo pueden ser divulgados a otras agencias federales que están autorizadas a tener acceso a
números de seguro social y números de identificación patronal y a mantenerlos en sus archivos, y sólo cuando la Secretaría de Agricultura
determine que la divulgación facilitará la verificación y comparación de dicha información con la información que mantiene la otra agencia
[42 U.S.C. 405(c)(2)(C)(iii); 26 U.S.C. 6109(f)];

y

Suministrar la información solicitada en este formulario, incluyendo su SSN y EIN, es un acto voluntario; pero no suministrarla ocasionará la
denegación de esta solicitud;

y

El Servicio de Alimentos y Nutrición le puede dar otra declaración que refleje cualquier uso adicional que se haga de la información
suministrada en este formulario.

UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN – Podemos usar la información que nos suministre de las siguientes maneras;
y

Podemos divulgar información al Departamento de Justicia (DOJ), a una corte u otro tribunal, o a otra parte ante dicho tribunal si el USDA
forma parte de un juicio o es parte interesada de un litigio y se ha determinado que la utilización de dicha información es pertinente y
necesaria y que la divulgación es compatible con el fin para el cual se obtuvo dicha información;

y

En el caso eventual de que la información en nuestro sistema indique una infracción o violación, ya sea de naturaleza civil o penal o
normativa, a la Ley sobre Cupones para Alimentos o a cualquier otra ley federal o estatal, podemos divulgar la información que nos
suministre a la agencia correspondiente, federal o estatal, responsable de investigar o iniciar acción judicial por dicha violación o
responsable de imponer el cumplimiento de o implementar el estatuto, o norma, reglamento u orden dictada de conformidad con los
mismos;

y

Podemos utilizar su información, incluyendo los números SSN y EIN, para cobrar y reportar deudas en mora y podemos divulgar la
información a otras agencias federales y estatales, así como a agencias privadas de cobro, a efectos de efectuar acciones de reclamación
de cobro incluyendo, entre otros, al Departamento del Tesoro para compensación administrativa o tributaria y la derivación al
Departamento de Justicia para iniciar acción judicial. (Nota: Los números SSN y EIN sólo serán divulgados a aquellas agencias federales
autorizadas a tener dicha información);

y

Podemos divulgar la información a otras agencias federales y estatales, a fin de verificar dicha información y para facilitar la aplicación y el
cumplimiento de la Ley sobre Cupones para Alimentos además de otras leyes federales y estatales. (Nota: Los números SSN y EIN sólo
serán divulgados a aquellas agencias federales autorizadas a tener dicha información);

y

Podemos divulgar la información a otras agencias federales y estatales, a fin de responder a solicitudes específicas de dichas agencias
federales y estatales y a efectos de aplicar la Ley sobre Cupones para Alimentos además de otras leyes federales y estatales;

y

Podemos divulgar la información a otras agencias federales y estatales, a fin de utilizar programas de comparación computarizada;

y

Podemos divulgar la información a entidades privadas que tienen acuerdos contractuales con nosotros para diseñar, desarrollar y operar
nuestros sistemas, y a efectos de realizar verificaciones y comparaciones computarizadas;

y

Podemos divulgar la información a agencias estatales que administran el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres,
Bebés y Niños (WIC), habilitado conforme al artículo 17 de la Ley de Nutrición Infantil de 1966, a fin de aplicar la Ley y las normas emitidas
conforme a dicha Ley;

y

Podemos divulgar la información al público si un establecimiento de venta al por menor ha sido descalificado o sancionado de alguna otra
manera por infracciones al Programa luego de que el período de apelaciones administrativas y judiciales ha finalizado. Estos datos se
limitan al nombre y la dirección de la tienda, al(los) nombre(s) del(de los) propietario(s) y a información sobre la sanción. El propósito de
dicha divulgación es facilitar la aplicación y el cumplimiento de la Ley sobre Cupones para Alimentos y el reglamento del Programa de
Cupones para Alimentos.

ADVERTENCIA SOBRE SANCIONES – El Servicio de Alimentos y Nutrición puede denegar o retirar su autorización para aceptar beneficios de
cupones para alimentos si usted suministra información falsa o trata de ocultar información que le solicitamos. Además, si se suministra
información falsa o se oculta información al Servicio de Alimentos y Nutrición, los propietarios de la empresa podrían tener que pagar una multa
de $10,000 ó ser encarcelados durante un máximo de cinco años, o se podrían tomar ambas medidas (7 U.S.C. 2024(f) y 18 U.S.C. 1001).

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CERTIFICACIÓN Y FIRMA – Al firmar más abajo, usted confirma que comprende y está de acuerdo con lo siguiente:
y

Soy un propietario de esta empresa;

y

He proporcionado información verdadera y completa en este formulario y en toda la documentación suministrada al
Servicio de Alimentos y Nutrición;

y

En el supuesto de que yo presente información falsa, mi solicitud podrá ser denegada o retirada;

y

El USDA puede verificar y compartir toda la información que suministré o suministraré con otras agencias según se
indica más arriba;

y

Mediante mi firma que aparece más abajo, autorizo al Servicio de Alimentos y Nutrición a acceder a mis registros
tributarios;

y

Recibí o recibiré material de capacitación sobe el Programa de Cupones para Alimentos. Es mi responsabilidad
garantizar que todos los propietarios y empleados de la empresa (ya sean asalariados o no, nuevos, a tiempo completo
o a tiempo parcial) revisen el material de capacitación y que todos los empleados observen el reglamento del FSP;

y

Soy consciente de que las infracciones al reglamento del programa pueden ocasionar medidas administrativas, tales
como multas, sanciones, retiro y descalificación del Programa de Cupones para Alimentos; además, soy consciente de
que las infracciones al reglamento del Programa de Cupones para Alimentos también pueden acarrear acciones penales
y sanciones estatales y/o locales;

y

Acepto la responsabilidad en nombre de la empresa por toda infracción al reglamento del Programa de Cupones para
Alimentos, incluidas aquellas cometidas por los empleados de la empresa, ya sea que sean asalariados o no, nuevos, a
tiempo completo o a tiempo parcial. Estas infracciones incluyen, entre otras, las siguientes:
o

Canjear dinero en efectivo por beneficios de cupones para alimentos (es decir, tráfico ilegal);

o

Aceptar los beneficios de cupones para alimentos como pago de artículos que no pueden ser abonados de ese
modo;

o

Aceptar los beneficios de cupones para alimentos como pago de cuentas de crédito o préstamos;

o

Aceptar a sabiendas beneficios de cupones para alimentos de personas que no están autorizadas a usarlos;

y

La inhabilitación para participar en el Programa WIC puede acarrear la inhabilitación para participar en el Programa de
Cupones para Alimentos y la inhabilitación para participar en el Programa de Cupones para Alimentos puede acarrear la
inhabilitación para participar en el Programa WIC;

y

Conforme a las leyes federales y a la política del Departamento de Agricultura de los EE.UU., ningún cliente podrá ser
discriminado sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, edad, religión, creencias políticas o discapacidad. Los
clientes que participan en el programa de cupones para alimentos deben ser tratados de la misma manera que aquellos
clientes que no participan;

y

Podrá denegarse la participación o retirarse la autorización para participar si mi empresa viola cualquier norma o
reglamentación emitida por agencias estatales o locales, incluidas las leyes sobre derechos civiles y sus disposiciones
reglamentarias;

y

Soy responsable de informar al Servicio de Alimentos y Nutrición todo cambio que se produzca en la titularidad de la
empresa, en su dirección, estructura comercial y operación.

La autorización para participar en el Programa de Cupones para Alimentos no puede ser transferida a nuevos propietarios,
socios o compañías. Toda persona física o jurídica que acepte o utilice los beneficios de cupones para alimentos sin estar
autorizada a hacerlo será pasible de multas severas y sanciones administrativas.
He leído, comprendo y acepto las condiciones de participación indicadas en las anteriores declaraciones de las
secciones de Ley de Privacidad, Utilización y Divulgación, Advertencia sobre Sanciones y Certificación. Asimismo,
acepto cumplir con todos los requisitos legales y normativos relacionados con la participación en el Programa de
Cupones para Alimentos.
X _______________________________

X _______________________________

Firma

Nombre en Imprenta

_______________________________

_______________________________

Fecha de Firma

Cargo en Imprenta

ENVÍE SU SOLICITUD COMPLETA A LA DIRECCIÓN DEL SERVICIO DE ALIMENTOS Y NUTRICIÓN DE SU ESTADO
(CONSULTE LA PÁGINA 1 DE LAS INSTRUCCIONES).

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Instrucciones para el Formulario FNS-252
Solicitud de Autorización para
Aceptar Cupones para Alimentos en Tiendas
_____________________________________________________________________________________________

Instrucciones Generales

Tiempo de Procesamiento de la
Autorización

Utilice el Formulario FNS-252, Solicitud de
Autorización para Aceptar Cupones para Alimentos en
Tiendas, para solicitar autorización para participar en el
Programa de Cupones para Alimentos.

Debe completar la solicitud y presentar toda la
documentación respaldatoria antes de que el FNS procese
su solicitud. Si la solicitud está incompleta o no se
presenta la documentación, habrá demoras. Al FNS le
puede llevar hasta 45 días procesar una solicitud
completa.

Se deben seguir estas instrucciones al presentar una
solicitud impresa enviada por correo al Servicio de
Alimentos y Nutrición (FNS) del USDA.

No puede aceptar los beneficios del Programa de
Cupones para Alimentos hasta recibir la autorización y
licencia del FNS.

El FNS utilizará la información que suministre en el
formulario de solicitud, a fin de determinar si su tienda es
elegible para aceptar y canjear beneficios del Programa
de Cupones para Alimentos. Si se aprueba la solicitud, su
tienda recibirá una licencia del Programa de Cupones
para Alimentos.

Comuníquese con la Oficina Local estatal del FNS para
averiguar el estado de una solicitud.
_____________________________________________

Deberá capacitar a sus empleados para que sepan el
reglamento del Programa de Cupones para Alimentos.
Para mayor comodidad, el material de capacitación está
disponible en nuestro sitio: http://www.fns.usda.gov/fsp.
En este sitio también puede obtener información para
capacitación traducida a otros idiomas.

Instrucciones Específicas
Escriba sus respuestas en letra de imprenta o a máquina
para que sean claras y legibles. Conserve una copia de
todo lo que presente ante el FNS.

Pregunta 1 – Fecha de Inauguración de la
Tienda: Anote la fecha en que la tienda inició o

Recordatorios
Debe responder todas las preguntas en el formulario de
solicitud, observando las siguientes excepciones:

iniciará sus operaciones con usted como propietario.
Puede anotar una fecha de inauguración futura. Si asumió
el control de una tienda que ya estaba operando, anote la
fecha en la que asumió el control. El FNS examinará la
elegibilidad de la tienda y podría visitar la tienda como
parte de este proceso. La tienda debe estar abierta bajo su
nombre y completamente abastecida antes de poder
recibir la licencia.

y Si la tienda es propiedad de una Sociedad
Unipersonal, una Asociación o una Cooperativa
sin Fines de Lucro, saltee la pregunta 11.
y Si la tienda es propiedad de una Sociedad Privada
que No Cotiza en Bolsa o una Sociedad de
Responsabilidad Limitada, saltee la pregunta 11c.

Pregunta 2 – Nombre de la Tienda: Anote el

y Si la tienda es propiedad de una Sociedad que
Cotiza en Bolsa o una Agencia del Gobierno,
saltee la pregunta 12.

nombre con el que su tienda está operando.

Pregunta 3 – Número de Tienda: Anote el
número de tienda si la tienda es parte de una cadena de
tiendas y se refiere a ella por número, es decir, “Fine
Foods #426”. Sólo anote el número en este campo (no
incluya el signo numeral).

Cómo Presentar la Solicitud
Puede presentar la solicitud en línea o enviar la solicitud
impresa por correo. Utilice un método solamente.
En línea: Visite la página web del FNS del USDA:
http://www.fns.usda.gov/fsp y siga las instrucciones para
presentar una solicitud en línea.

Pregunta 4 – Dirección Física de la
Tienda: Anote la dirección de la tienda. No utilice una
Casilla de Correo Postal en este campo. Utilice la sección
Datos Adicionales para anotar el número de la unidad,
del edificio, del puesto, etc. para direcciones con varias
tiendas en un solo lugar.

Por correo: Complete el Formulario FNS-252, adjunte
la documentación solicitada, firme y feche la solicitud, y
envíela por correo a la dirección de la Oficina Local del
FNS de su estado. La dirección de la Oficina Local del
FNS aparece en la carta que acompañaba la solicitud que
le enviamos. Además, puede encontrar la oficina local
del FNS de su estado en:
http://www.fns.usda.gov/fsp/retailer_app/default.htm

FNS-252 (04/08) – Toda Edición Anterior es Obsoleta

Pregunta 5 – Dirección Postal de la
Tienda: Si su tienda tiene una dirección postal distinta
a la dirección física, anótela aquí. Si tiene una Casilla de
Correo Postal, escríbala en el campo: calle.

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Pregunta 6 – Teléfono de la Tienda: Anote el

Pregunta 11 – Información sobre
Sociedades o Agencias del Gobierno: Para

número de teléfono de la tienda, incluyendo el código de
área.

las Sociedades Privadas que No Cotizan en Bolsa y para
las Sociedades de Responsabilidad Limitada, anote el
nombre y la dirección que figuran en los registros del
estado. Para las Sociedades que Cotizan en Bolsa, anote
el nombre y la dirección de la casa matriz. Para las
tiendas de Propiedad Estatal, anote el nombre y la
dirección de la agencia de gobierno a cargo. Para las
Sociedades que Cotizan en Bolsa o las tiendas de
Propiedad Estatal, anote el nombre, número de teléfono y
correo electrónico de la persona de contacto o de la
persona responsable de la licencia del Programa de
Cupones para Alimentos.

Pregunta 7 – Número de Teléfono
Alternativo: Anote un número de teléfono
alternativo, como por ejemplo un teléfono celular,
incluyendo el código de área. Podríamos usar el número
de teléfono alternativo para contactarlo respecto a su
tienda durante una situación de desastre.

Pregunta 8 – Correspondencia Oficial:
Marque un casillero para indicar si desea recibir o no
correspondencia oficial por correo electrónico.
Pregunta 8a: Si responde que sí, anote la dirección de
correo electrónico donde desea recibir información del
Programa de Cupones para Alimentos.

Pregunta 12 – Información sobre
Propietarios, Directivos, Socios,
Accionistas: No complete esta pregunta si en la

Pregunta 9 – Tipo Especial de Tienda:

pregunta 11 indicó que la entidad es una Sociedad que
Cotiza en Bolsa o una tienda de Propiedad Estatal. Para
todos los otros tipos de entidades, debe suministrar
información sobre todos los propietarios, socios,
integrantes y accionistas principales. Anote la
información de cada integrante si la tienda pertenece a
una Cooperativa sin Fines de Lucro. En estados donde
rige el sistema de bienes gananciales (AZ, CA, ID, LA,
NV, NM, TX, WA y WI), se debe suministrar la
información relativa al cónyuge de cada persona
indicada.
Para cada propietario, socio, directivo, integrante,
accionista y cónyuge: Anote el nombre de pila, segundo
nombre y apellido de cada persona tal como aparecen en
la tarjeta del seguro social. Anote la dirección particular,
el número de seguro social y la fecha de nacimiento de
cada persona.

Marque este casillero si su tienda es un mercado granjero
o una tienda de distribución, o si principalmente vende
sólo un tipo de alimento (es decir, pan, carne, mariscos,
etc.).
Pregunta 9a: Si responde que sí, marque el tipo de
tienda que corresponda.

Información sobre el Tipo de Entidad:
Pregunta 10 – Tipo de Entidad: Usando las
siguientes definiciones, marque el casillero que mejor
describa el tipo de entidad al que pertenece su tienda.
Sociedad Privada que No Cotiza en Bolsa: Una
compañía que ha inscripto su Acta Constitutiva, pagado
los impuestos por adelantado y pagado los aranceles
exigidos por el estado.
Sociedad que Cotiza en Bolsa: Una compañía que emite
acciones públicamente y cuyos propietarios son los
accionistas.

Si hay más de cuatro propietarios principales, haga una
copia de la página 2 y anote la información de cada
persona adicional. El FNS no recopila información de
más de cinco propietarios principales.

Sociedad Unipersonal: Una sola persona es propietaria
y está a cargo de la tienda.

Preguntas 13 y 14 – Denegaciones
de/infracciones a la licencia, condenas
penales: Para cada pregunta, marque un casillero

Asociación: Dos o más personas son propietarias y están
a cargo de la tienda.
Sociedad de Responsabilidad Limitada: Una
compañía formada conforme a estatutos estatales en la
que los socios no son responsables de la compañía.

solamente.
Preguntas 13a y 14a: Si responde "Sí" a las preguntas
13 ó 14, proporcione una explicación.

Cooperativa sin Fines de Lucro: Grupo de personas
que coopera y participa equitativamente en la tienda.

Pregunta 15 – Ventas al por Mayor: Marque
el casillero para indicar si esta tienda vende productos a
otras entidades (es decir, le vende a hospitales,
restaurantes, etc.).
Pregunta 15a: Si responde que sí, indique si sus ventas
de alimentos al por menor alcanzan o superan los
$250,000 y el 50% del total de las ventas de la tienda.

Estatal: Una agencia del gobierno federal, estatal o local
administra y/u opera la tienda.

FNS-252 (04/08) – Toda Edición Anterior es Obsoleta

SBU
Página 7

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Pregunta 16 – Alimentos Calientes y/o
Fríos Recién Preparados y Listos para
Consumir: Marque el casillero para indicar si la venta

Pregunta 20 – Artículos No Alimenticios/
Alimentos Calientes: Marque el casillero para
indicar si vende artículos no alimenticios o alimentos que
están calientes cuando el cliente los paga.
Pregunta 20a: Si responde que sí, marque los casilleros
para indicar qué artículos vende.
Pregunta 20b: Anote el porcentaje del total de sus ventas
que proviene de la venta de artículos no alimenticios y
alimentos calientes.

de alimentos calientes y/o fríos recién preparados y listos
para consumir alcanza o supera el 50% del total de las
ventas.

Total de Ventas: Anote el total de ventas
proveniente de todo lo que vende en esta tienda. Si la
tienda ha estado operando a su cargo durante al menos un
año, en la pregunta 17a suministre el monto real de
ventas para esta tienda según lo declarado ante el IRS. Si
la tienda ha estado operando a su cargo durante menos de
un año, en la pregunta 17b puede anotar el monto total
aproximado de ventas para un año completo. Debe
completar la pregunta 17a ó 17b, pero no las dos.

* La suma de 18b, 19a y 20b debe ser igual a
100 por ciento.

Información Adicional:
Pregunta 21 – Cantidad de Cajas
Registradoras: Anote la cantidad de cajas
registradoras en esta tienda.

17a – Ventas Reales: Anote el monto real del total de
ventas según lo declarado ante el IRS para esta tienda y el
año fiscal.

Horario de Atención
Pregunta 22 – Tienda Abierta Todo el Año:
Marque el casillero para indicar si su tienda está abierta
todo el año.
Pregunta 22a: Si responde que no, marque los casilleros
junto a los meses en los que la tienda opera
comercialmente.

17b – Ventas Aproximadas: Anote un monto
aproximado del total de ventas como una cifra diaria,
semanal, mensual o anual y marque sólo el método que
usó (diario/semanal/mensual/anual).
Pregunta 17c - Número Federal de Identificación
Patronal (EIN): El EIN es un número de nueve dígitos
asignado por el Servicio de Impuestos Internos (IRS) a
los negocios a efectos de la declaración y rendición de
impuestos. Si tiene un número EIN, anótelo exactamente
como le fue asignado.

Pregunta 23 – Abierta las 24 Horas, 7 Días a
la Semana: Marque el casillero para indicar si su tienda
está abierta durante las 24 horas, 7 días a la semana.
Pregunta 23a: Si responde que no, indique el horario de
apertura y cierre para cada día de la semana en que su tienda
está abierta y operando e indique AM o PM.

Pregunta 18 – Existencias de Alimentos:
Para cada una de las categorías de alimentos, marque el
casillero para indicar si su tienda cuenta o no con
existencias de al menos tres tipos diferentes de artículos
alimenticios en cada categoría diariamente. Por ejemplo,
los huevos, la leche y el yogur son distintos tipos de
alimentos; la leche entera, la leche descremada y la leche
chocolatada no lo son.
Pregunta 18a – Productos Perecederos: Marque el
casillero que corresponda si tiene en existencias
alimentos frescos, refrigerados o congelados en al menos
dos de las categorías de alimentos indicadas en la
pregunta 18.
Pregunta 18b – Porcentaje de Ventas: Anote el
porcentaje del total de sus ventas que proviene de la venta
de estos artículos alimenticios.

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Aviso Relativo a la Ley de Privacidad y a la Reducción de
Trámites. La carga de trabajo necesaria en la elaboración del
informe público para esta recolección de información se
calcula en un promedio de 11 minutos por respuesta,
incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, búsqueda
en fuentes de información existentes, recopilar y mantener la
información necesaria y completar y revisar la recolección de
información. Una agencia no puede realizar o patrocinar, al
igual que una persona no está obligada a responder a una
recolección de información, a menos que ésta presente un
número válido de control actualizado de OMB. Envíe sus
comentarios con respecto a este cálculo de carga de trabajo
(0584-0008), o cualquier otro aspecto en referencia a esta
recolección de información, incluyendo sus sugerencias para
reducir esta carga de trabajo a: Oficina de Investigación,
Nutrición y Análisis del Servicio de Alimentos y Nutrición del
Departamento de Agricultura de Estados Unidos en 3101 Park
Center Dr., Alexandria, VA 22302. No devuelva el formulario
completo a esta dirección. En vez de esto, vea la sección Como
Solicitar.

Pregunta 19 – Otros Alimentos: Marque el
casillero para indicar si vende otros alimentos tales como
refrigerios, gaseosas o refrescos y/o condimentos.
Pregunta 19a: Si responde que sí, anote el porcentaje del
total de sus ventas que proviene de la venta de estos
artículos alimenticios.

FNS-252 (04/08) – Toda Edición Anterior es Obsoleta

Para presentar una queja de discriminación, escriba a:
USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326W
Whitten Building, 1400 Independence Ave, SW,
Washington, D.C. 20250-9410. No envíe el formulario de
solicitud completado a esta dirección.

SBU
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