Medication Use_span

ID NUMBER:

FORM CODE: MUE VERSION: A 7/02/07

Contact Occasion

SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 06 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Medication Use Questionnaire

ID NUMBER:

FORM CODE: MUS VERSION: A 7/02/07

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: This form should be completed during the participant’s visit. Affix the participant ID label above. Whenever numerical responses are required, enter the number so that the last digit appears in the rightmost box. Enter leading zeroes where necessary to fill all boxes. If a number is entered incorrectly, mark through the incorrect entry with an “=”. Code the correct entry clearly above the incorrect entry.

A. Reception

Como usted sabe, HCHS/SOL (por sus siglas en inglés) está llevando un registro de todos los medicamentos que los participantes han usado en las últimas cuatro semanas (ya sea de venta libre o aquellos que se obtienen con receta médica), incluyendo medicamentos para la gripe o alergias, vitaminas, remedios a base de hierbas y otros suplementos. Estos medicamentos incluyen fórmulas sólidas y no sólidas que usted haya ingerido, inhalado, que se haya aplicado en la piel o en el cabello, que se haya inyectado, implantado o colocado en los oídos, ojos, nariz, boca o cualquier otra parte del cuerpo. La carta que usted recibió sobre esta cita incluía una bolsa plástica para todos los medicamentos que actualmente usa y se le pidió que los trajera a la clínica.

1. ¿Trajo usted todos los medicamentos que ha usado en las últimas cuatro semanas, o trajo sus envases?

Sí, todos 1  GO TO SECTION B, QUESTION 5

No, algunos de ellos 2  GO TO SECTION A, QUESTION 3

No, ninguno de ellos 3

2. ¿Se debe esto a que se le olvidó o porque no ha estado tomando ningún medicamento en las últimas cuatro semanas, o porque no pudo traer sus medicamentos?

No tomó ningún medicamento 1  GO TO SECTION C, QUESTION 34

Se le olvidó o no pudo traer

los medicamentos 2

Está bien. En vista de que la información sobre los medicamentos es muy importante, todavía nos gustaría preguntarle sobre ellos durante la entrevista.

3. ¿Podemos hacer un seguimiento de esto después de la visita, para que así podamos obtener la información sobre las etiquetas de los otros medicamentos? (Explain follow-up options)

No or not applicable 0  Scan/transcribe what you can in

Section B and attempt to convert

refusals; indicate this on tracking form

Yes 1

4. Describe method of follow-up to be used:_______________________________________________

B. Medication Record

Copy the MEDICATION UPC / NDC from each medication label. For each medication, begin with the left-most space in fields a-c and the rightmost space in field d. Using upper case letters, carefully copy the MEDICATION NAME. Using periods to indicate decimal points, copy the formulation STRENGTH (weight for solids and concentration for non-solids). Using upper case letters and standard abbreviations, copy the UNITS used to measure strength. For combination medications, use a forward slash (/) to separate active ingredients, corresponding strengths, and units.

#	(a) Medication UPC / NDC		Medication name (b)
5.
	(c) Strength	(d) Units
6.
	(c) Strength	(d) Units
7.
	(c) Strength	(d) Units
8.
	(c) Strength	(d) Units
9.
	(c) Strength	(d) Units
10.
	(c) Strength	(d) Units
11.
	(c) Strength	(d) Units
12.
	(c) Strength	(d) Units
13.
	(c) Strength	(d) Units
14.
	(c) Strength	(d) Units

#	(a) Medication UPC		Medication name (b)
15.
	(c) Strength	(d) Units
16.
	(c) Strength	(d) Units
17.
	(c) Strength	(d) Units
18.
	(c) Strength	(d) Units
19.
	(c) Strength	(d) Units
20.
	(c) Strength	(d) Units
21.
	(c) Strength	(d) Units
22.
	(c) Strength	(d) Units
23.
	(c) Strength	(d) Units
24.
	(c) Strength	(d) Units
25.
	(c) Strength	(d) Units

#	(a) Medication UPC		Medication name (b)
26.
	(c) Strength	(d) Units
27.
	(c) Strength	(d) Units
28.
	(c) Strength	(d) Units
29.
	(c) Strength	(d) Units

30. Total number of medications in bag

31. Number of medications unable to scan or transcribe

32. HCHS/SOL ID number(s) of person scanning / transcribing medications and interviewing the participant:

a. Scanner / transcriber:

b. Date of scanning / transcription: / /

Month Day Year

C. Medication Use Interview

Ahora me gustaría preguntarle sobre algunos medicamentos específicos.

33. De los medicamentos que usted ha tomado durante las últimas cuatro semanas, ¿fueron algunos para: (If “Yes”, verify that the medication NAME is on the medication record.)

No Sí Desonocido

a. Asma 0 1 9

b. Bronquitis crónica o enfisema 0 1 9

c. Azúcar alta en la sangre o diabetes 0 1 9

d. Alta presión sanguínea o hipertensión 0 1 9

e. Alto colesterol en la sangre 0 1 9

f. Dolor en el pecho o angina 0 1 9

g. Ritmo cardíaco anormal 0 1 9

h. Falla cardíaca 0 1 9

i. Para hacer su sangre más líquida 0 1 9

j. Embolia cerebral o derrame cerebral 0 1 9

k. Mini-embolia o TIA (por sus siglas en inglés) 0 1 9

l. Dolor en la pierna al caminar o claudicación 0 1 9

34. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algún tipo de aspirina o productos que contengan aspirina, incluyendo Alka-Seltzer, medicamento para la gripe o alergia, o medicamento en polvo para el dolor de cabeza? Esto no incluye el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol), ibuprofeno (por ejemplo, Advil, Motrin o Nuprin) e naproxeno (por ejemplo, Aleve).

Show participant List #1: Commonly Used Aspirin or Aspirin-Containing Products

No 0  GO TO QUESTION 37

Sí 1

Desconocido 9  GO TO QUESTION 37

35. Durante las últimas cuatro semanas, ¿cuántos días tomó usted aspirina o un medicamento que

contenga aspirina?

Número de días

If number of days equals “00”  GO TO QUESTION 37

36. ¿Con qué propósito está tomando usted aspirina? (Interviewer: Do NOT read choices.)

Participant mentioned “para evitar ataque al corazón o embolia” 1

Participant did not mention “para evitar ataque al corazón o embolia” 2

37. Durante las últimas cuatro semanas, ¿ha tomado usted algunos [otros] medicamentos que fueron para la artritis, la fiebre, los dolores musculares o los calambres? (Read bracketed “other” unless no medications were reported.)

No 0

Sí 1

Desconocido 9

38. Sin incluir la aspirina, el acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol) y corticosteroides (por ejemplo, la prednisona), ¿está usted tomando AHORA algún otro antiinflamatorio o medicamento para la artritis en forma regular? Ejemplos comunes se muestran en esta lista.

Show participant List #3: Commonly Used Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDS

No 0  END QUESTIONNAIRE

Sí 1

Desconocido 9  END QUESTIONNAIRE

39. Unless already recorded in Items B5-B29, record the following information for the medication identified by Item 38.

Already recorded 1

(a) Medication UPC		Medication name (b)
(c) Strength	(d) Units

40. ¿Cuántas píldoras por semana toma usted como promedio?

Número de pastillas a la semana

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