Neurocognitive Assessment_span

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OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

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H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Neurocognitive Assessment_Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: NES VERSION: A 7/31/07

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Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: Read and follow instructions given for each section.

Part A. Six-Item Screener

En la siguiente parte del examen le voy a hacer algunas preguntas y le voy a dar un par de actividades cortas que requerirán de su memoria y concentración. Primero, le voy a hacer algunas preguntas que requieren del uso de su memoria. Voy a decir tres palabras. Por favor, espere hasta que yo diga esas tres palabras. Después de eso, repítalas usted. Recuerde cuáles son, porque le voy a pedir que me las nombre de nuevo en unos minutos. Por favor, repítame estas palabras: AZUL – PERA – SOFA.

Interviewer may repeat the words up to 3 times if necessary.

1. Number of presentations necessary for the participant to repeat the words:

1 2 3 Incorrect

Not Attempted/Disability

Not Attempted/Refusal

Not attempted/ Not attempted/

Correct Incorrect Disability Refusal

2. ¿En qué año estamos?

3. ¿En qué mes estamos?

4. ¿Qué día de la semana es hoy?

Ahora, ¿cuáles fueron esas tres palabras que le pedí que recordara?

Not attempted/ Not attempted/

Correct Incorrect Disability Refusal

5. Azul

6. Pera

7. Sofá

Part B. SEVLT

8. (Trial 1) A continuación, voy a leer una lista de palabras. Quiero que escuche cuidadosamente y que trate de recordar las palabras a medida que las leo. Cuando me detenga, me gustaría que recordara tantas de las palabras como usted pueda. Puede que usted conozca algunas de las palabras con diferente nombre, pero quiero que trate de recordar las palabras exactas que yo diga. Usted no podrá acordarse de todas las palabras, así que simplemente haga lo más que pueda. No tiene que recordar las palabras en el mismo orden que yo las leo. Las palabras son …

After reading the list say:

Ahora dígame todas las palabras que usted pueda recordar.

After the participant's response, provide one prompt for additional words before going to the next trial.

Check off all words recalled.

Words	8. (Trial 1)	9. (Trial 2)	10. (Trial 3)	Distracter	Words	11. (Trial 5)
Repollo				Huevos	Repollo
Cucharón				Olla	Cucharón
Café				Leche	Café
Remolachas				Cerezas	Remolachas
Diccionario				Tazón	Diccionario
Cacao				Queso	Cacao
Frijoles				Lechuga	Frijoles
Coladera				Cuchara	Coladera
Naranjas				Agua	Naranjas
Maíz				Pescado	Maíz
Periódico				Pluma	Periódico
Jugo				Durazno	Jugo
Espárrago				Galletas	Espárrago
Pan				Libreta	Pan
Té				Cebollas	Té

9. (Trial 2) Voy a leerle la lista de palabras de nuevo. Quiero que trate de recordar tantas de las palabras como pueda, incluyendo aquellas que recordó antes. Cuando me detenga, quiero que me diga tantas palabras como usted pueda recordar.

After reading the list say:

Ahora dígame todas las palabras que usted pueda recordar.

After the participant's response, provide one prompt for additional words before going to the next trial.

10. (Trial 3) Voy a leer las mismas palabras una vez más. Escuche cuidadosamente y cuando yo termine dígame tantas de las palabras como usted pueda recordar. Provide one prompt for additional words before going to the next trial.

After reading the list say:

Ahora dígame todas las palabras que usted pueda recordar.

Distracter

Ahora, voy a leer una lista diferente de palabras. Esta vez, quiero que repita cada palabra en voz alta después de que yo la lea.

11. (Trial 5) Immediately after the participant repeats the last word from the distracter list say:

Ahora, quiero que me diga tantas de las palabras de la primera lista que yo le leí como usted pueda recordar.

Do not repeat the first list.

After the participant's response, provide one prompt for additional words.

Part C. Word Fluency: Letters F and A

En la siguiente actividad, voy a decir una letra. Luego, quiero que me diga tantas palabras, que sean diferentes, como usted pueda imaginarse y que comiencen con esa letra. Usted puede decirme palabras en español o en inglés en tanto sean palabras diferentes. Excluya los nombres de personas, los nombres de lugares y los números. Por tanto, si yo dijera "T," usted no podría decir palabras como 'Tomás', 'Texas’ o el número 'Tres.' Pero sí puede decir palabras como 'tabla', 'tomar' o 'tortuga.'

Tampoco use la misma palabra otra vez con diferente final. Por ejemplo, si usted dice ‘tomar’, entonces no puede decir ‘toma’ o ‘tomando’. Todas ellas se considerarían como la misma palabra.

¿Está listo? Pause

Allow one minute for each letter (F and A).

If the participant discontinues before the end of the minute, encourage him/her to try to think of more words.

If there is a silence of 15 seconds, repeat the basic instructions and the letter.

Inadmissible words include proper nouns, variations, plurals, and repetitions

12. Dígame tantas palabras como pueda que comiencen con la letra F. Yo le diré cuándo puede detenerse. Listo, empiece. (Begin timing)

Letter
F
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30

13. Eso estuvo muy bien. Ahora, dígame tantas palabras como pueda que comiencen con la letra A. Yo le diré cuándo puede detenerse. Listo, empiece. (Begin timing)

Letter
A
1		11		21
2		12		22
3		13		23
4		14		24
5		15		25
6		16		26
7		17		27
8		18		28
9		19		29
10		20		30

Part D. Digit-Symbol Substitution (DSS)

Esta última actividad es la actividad de dígitos-símbolos. Mire estas casillas. Note que cada casilla tiene un número en la parte de arriba y una marca especial en la parte de abajo. Cada número tiene su propia marca.

Point to 1 and its mark, then to 2 and its mark.

Ahora, mire aquí abajo adonde los cuadrados tienen números en la parte de arriba, pero los cuadrados de abajo están vacíos.

Point to the sample items.

Quiero que coloque la marca que debe ir en cada uno de los cuadrados vacíos, así.

Point to the first sample item, then to the mark below the 2 in the key.

Aquí hay un 2; el 2 tiene esta marca. Entonces, lo coloco en este cuadrado vacío, así.

Write in the symbol.

Aquí hay un 1; el 1 tiene esta marca.

Point to the second sample item, then to the mark below the 1 in the key.

Entonces, lo coloco en este cuadrado.

Write in the symbol.

Este número es el 3; el 3 tiene esta marca.

Point to the third sample item, then to the mark below the 3 in the key]

Entonces, lo coloco en este cuadrado.

Write in the symbol.

Ahora llene usted los cuadrados hasta que llegue a esta línea gruesa.

If the subject makes an error on a sample item, correct the error immediately and review the use of the key. Continue to help (if necessary) until the seven sample items have been filled in correctly. Do not proceed with the test until the participant clearly understands the task.

Look to see if a left-handed participant blocks the key when filling in the marks. If so, fold a separate template in half, exposing only the key, for the participant to use.

When the sample exercise has been completed successfully say:

Sí, ya sabe cómo hacerlo.

To begin the formal test say:

Cuando yo le diga que comience, haga el resto.

Point to the first test item.

Comience aquí y llene tantos cuadrados que usted pueda, uno detrás del otro sin saltarse ninguno. Siga haciéndolo hasta que le diga que pare. Hágalo tan rápido como pueda sin cometer ningún error.

Sweep finger across the first row.

Cuando termine esta línea, siga con esta otra.

Point to the first item in row 2.

¿Listo? Comience.

Begin timing

If the participant omits an item or starts to do only one type (e.g., only the 1’s), say: Hágalos en orden. No se salte ninguno. Point to the first item omitted and say: Después, haga éste. Give no further assistance except (if necessary) to remind the participant to continue until instructed to stop.

At the end of 90 seconds, say:

Deténgase. Así está bien, gracias. Eso completa este conjunto de actividades.

DIGIT-SYMBOL

		1		2		3		4		5		6		7		8		9
		−		⊥		⊐		∟		⊔		○		∧		×		=

SAMPLES
2	1	3	7	2	4	8	2	1	3	2	1	4	2	3	5	2	3	1	4	5	6	3	1	4

1	5	4	2	7	6	3	5	7	2	8	5	4	6	3	7	2	8	1	9	5	8	4	7	3

6	2	5	1	9	2	8	3	7	4	6	5	9	4	8	3	7	2	6	1	5	4	6	3	7

9	2	8	1	7	9	4	6	8	5	9	7	1	8	5	2	9	4	8	6	3	7	9	8	6

H

CHS/SOL Neurocognitive Scoring Summary

ID NUMBER:

FORM CODE: NES VERSION: A 7/31/07

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Instructions: If summary scores are permanently missing because part of the battery was skipped or not applicable, enter "=" in those fields."

PART A: SIX ITEM SCREENER

For Questions 1 – 7, see Page 1, Section A of Neurocognitive Assessment Booklet. ENTER results as they appear on the form.

PART B: SEVLT

Record the number of correct words recalled for each trial on Part B, page 2 below.

Words Recalled from Part B:

8. (Trial 1)

9. (Trial 2)

10. (Trial 3)

11. (Trial 5)

PART C: WORD FLUENCY

Record the number of acceptable words produced for each letter (F and A) on Part C, pages 4 – 5 below.

Words Produced on Part C:

12. Letter F

13. Letter A

PART D: DIGIT SYMBOL SUBSTITUTION

Apply the DSST scoring template to the responses on Part D, pages 7 – 8 and enter the number of correct symbols below.

14. Total Correct Symbols on Part D:

15. What language were tests administered in?

English 1

Spanish 2

16a. Were any of the cognitive function tests discontinued (from Parts B, C, or D)?

Yes 1

No 0

16b. Which test(s) was discontinued?

YES NO

16b.1. SEVLT 1 0

16b.2. Word Fluency 1 0

16b.3. Digit Symbol Substitution 1 0

16c. If yes, test(s) discontinued due to (record the appropriate letter for each test that was

discontinued)

Refusal 1

Task difficulty 2

Impairment (Visual, Hearing, Limb or Motor Problem) 3

16c1. Reason for discontinued SEVLT

16c2. Reason for discontinued Word Fluency

16c3. Reason for discontinued Digit Symbol Substitution

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