DX-1(ES) Bilingual - English/Spanish (Initial and Fulfillment)

2008 Census Dress Rehearsal

DX-1(ES) Bilingual Questionnaire

2008 Census Dress Rehearsal

OMB: 0607-0919

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 0607-0919 can be found here:

2010-06-17 - No material or nonsubstantive change to a currently approved collection
2010-03-04 - No material or nonsubstantive change to a currently approved collection

Document [pdf]

Download: pdf | pdf

Draft 5 (9-24-2007)

OMB No. 0607-0919-DR: Approval Expires 8/30/2010

No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de
información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto.
Respondents are not required to respond to any information collection unless it
displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10
minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma revisar las
instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o
cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0919-DR, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a
[email protected]; utilice "Paperwork Project 0607-0919-DR" como tema.

This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and your
answers are protected by law. Please complete your form in the
language most comfortable for you and return it today.

The Census Bureau estimates that, for the average household, this form will
take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate or
any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0919-DR,
U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC
20233. You may e-mail comments to [email protected]; use "Paperwork
Project 0607-0919-DR" as the subject.

TDD—Aparato telefónico para personas con impedimentos auditivos. Llame al
1-800-786-9448 entre las 9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y entre las
11:00 a.m. y 9:00 p.m. los domingos. La llamada telefónica es gratis.
TDD—Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-800-786-9448
between 9:00 a.m. and 9:00 p.m., Monday through Saturday, and between
11:00 a.m. and 9:00 p.m., Sunday. The telephone call is free.

¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario,
llame al 1-800-845-8243 entre las 9:00 a.m. y 9:00 p.m., de lunes a sábado, y
entre las 11:00 a.m. y 9:00 p.m., los domingos. La llamada telefónica es gratis.
If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 9:00
a.m. and 9:00 p.m., Monday through Saturday, and between 11:00 a.m. and
9:00 p.m., Sunday. The telephone call is free.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132
U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la devolución del
cuestionario, por favor, envíe por correo su cuestionario completado a:

2008 Census Dress Rehearsal

Start here

§q%-¤
800412

Éste es su cuestionario oficial del Censo de los EE.UU. Es fácil y rápido de
contestar y sus respuestas están protegidas por ley. Por favor, complete su
cuestionario en el idioma que se sienta más cómodo y devuélvalo por correo hoy.

Comience Aquí

Use a blue or black pen.

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

The Census must count every person living here on
April 1, 2008.
Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our guidelines.
• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:

El Censo tiene que contar a cada persona que vive aquí el 1
de abril de 2008.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando
nuestras instrucciones.
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven
y duermen aquí la mayor parte del tiempo.
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:

• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc., on April 1, 2008.
• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,
cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2008.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogar
de convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra manera,
serán contadas dos veces.

The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

La Oficina del Censo también tiene que incluir a las personas
sin un lugar permanente donde quedarse, por lo tanto:

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on April 1, 2008, count that person. Otherwise, he or
she may be missed in the census.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2008, cuente a esa persona.
De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

1. How many people were living or staying in this house,

1. ¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,

apartment, or mobile home on April 1, 2008?

apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2008?

Number of people =

Número de personas =

2. Were there any additional people staying here April 1, 2008 that

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters
People staying here temporarily
No additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home —
Mark I
J
K ONE box.
Owned by you or someone in this household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number? We may call if we don’t
understand an answer.
Area Code + Number

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de cuarto
o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente
No hay personas adicionales
3. ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —
Marque I
J
K UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilada?
Ocupada sin pago de alquiler?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si no
entendemos una respuesta.
Código de Área + Número
–

–

USCENSUSBUREAU

2. ¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2008 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
K todas las que apliquen.

you did not include in Question 1?
Mark I
J
K all that apply.

–
12

Ensayo General del Censo del
2008

Form DX-1(E/S)
(9-24-2007)

–

USCENSUSBUREAU

§q%"¤
800401

DX-1(E/S), Page 1 and 12 Base copy - Prints Black ink
DX-1(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50% and 100%
DX-1(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65% and 100%

Fold line

Draft 5 (9-24-2007)

Person 1

Persona 1

5. Please provide information for each person living here. Start with a

5. Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,
apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,
comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba a continuación el nombre.

person living here who owns or rents this house, apartment, or
mobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start with
any adult living here. This will be Person 1.
What is Person 1’s name? Print name below.
Last Name

Apellido

First Name

6. What is Person 1’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

Nombre

6. ¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

Female

Masculino

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Month

Day

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y

Question 9 about race. For this census, Hispanic origins are not races.

8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

8. ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

9. What is Person 1’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

9. ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 2.

§q%#¤
800402

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?

Femenino

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Mes
Día
Año de nacimiento

Year of birth

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic origin and

Gracias por completar su
cuestionario oficial del Ensayo
General del Censo del 2008.

7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2008

Inicial

Thank you for completing
your official 2008 Census
Dress Rehearsal form.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 2.

§q%,¤
800411

DX-1(E/S), Page 2 & 11 Base copy - Prints Black ink
DX-1(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 25%, 50% and 100%
DX-1(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65% and 100%

Draft 5 (9-24-2007)

If you didn’t have room to list everyone who lives in this house
or apartment, please list the others below. You may be contacted
by the Census Bureau for the same information about these people.

Si no tuvo espacio para anotar a todas las personas que viven
en esta casa o apartamento, por favor, anote las otras a
continuación. Puede que la Oficina del Censo se comunique con
usted para obtener la misma información sobre estas personas.

Person 9

Persona 9

Last Name

Apellido

First Name

Male
Female
Sex
Age on April 1, 2008
Date of Birth
Month
Day

Related to Person 1?

Yes

Year

Persona 10

Last Name

Apellido

First Name

Male
Female
Sex
Age on April 1, 2008
Date of Birth
Month
Day

Related to Person 1?

Yes

Year

Persona 11

Last Name

Apellido

Male
Female
Sex
Age on April 1, 2008
Date of Birth
Month
Day

Related to Person 1?

Yes

Year

Inicial

Persona 12

Last Name

Apellido

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Sí

Month

Day

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.
Inicial

Sí

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2008
Día
Año de nacimiento
Mes

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C
MI

First Name

Nombre

Related to Person 1?
10

§q%+¤
800410

Yes

Year

Inicial

Sexo
Masculino
Femenino
Edad el 1 de abril de 2008
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
Sex
Male
Female
Age on April 1, 2008
Date of Birth
Month
Day

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Year of birth

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2008
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Person 12

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?
Age on April 1, 2008

Nombre

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Parent-in-law
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Other relative
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

Persona 2

Apellido

Last Name

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2008
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Sí

Nombre

Person 11

First Name

Inicial

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2008
Fecha de nacimiento
Mes
Día
Año

Person 10

1. Escriba el nombre de la

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Nombre

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Person 2

1. Print name of

Sí

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

➜

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

If more people live here, continue with Person 3.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 3.

§q%$¤
800403

DX-1(E/S), Page 3 & 10 Base copy - Prints Black ink
DX-1(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50%, and 100%
DX-1(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 5 (9-24-2007)

Person 3

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la

Last Name

Apellido

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

Persona 3

Last Name

Parent-in-law
Husband or wife
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Masculino

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Edad el 1 de abril de 2008

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Persona 8

Apellido

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2008

1. Escriba el nombre de la

Inicial
Nombre
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Person 8

1. Print name of

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2008

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Print numbers in boxes.
Year of birth
Month
Day

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2008

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

➜ If more people live here, continue with Person 4.

§q%%¤
800404

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Japanese
Asian Indian
Chinese
Korean
Vietnamese
Filipino
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 4.

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Some other race — Print race. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 9.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 9.

§q%*¤
800409

DX-1(E/S), Page 4 and 9 Base copy - Prints Black ink
DX-1(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50%, and 100%
DX-1(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 5 (9-24-2007)

Person 7

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la
Apellido

Last Name
First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Female

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2008

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Person 4

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la

Last Name
MI

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2008

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

Female

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2008

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

J
K one or more boxes.
6. What is this person’s race? Mark I

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Some other race — Print race. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Yes — Mark I
J
Kall that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 8.

§q%)¤
800408

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 8.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2008

Escriba los números en las casillas.
Año de nacimiento
Mes
Día

Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y
➜ NOTA:
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Persona 4

Apellido

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Persona 7

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 5.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
en vivienda universitaria
en el servicio militar
en vivienda de temporada
o segunda residencia

por custodia de niños
en la cárcel o prisión
en un hogar de convalecencia
por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 5.

§q%&¤
800405

DX-1(E/S), Page 5 and 8 Base copy - Prints Black ink
DX-1(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50%, and 100%
DX-1(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40% 50%, and 65% 100%

Draft 5 (9-24-2007)

1. Print name of

Person 5

1. Escriba el nombre de la

Last Name

Persona 5

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la

Last Name

Apellido

First Name

Person 6

Inicial

Nombre

Persona 6

Apellido

First Name

Nombre

Inicial

2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.