D-1669 PR Confidentiality Agreement for Puerto Rico

Núm. de OMB 0607-0795
FORMA D-1669(PR)
(6-22-2007)

DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas

NEGOCIADO DEL CENSO

ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD

CÓDIGO DE
IDENTIFICACIÓN DE
ENTIDAD

PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN LOCAL DE LAS DIRECCIONES
CENSALES (LUCA)
CENSO DECENAL DEL 2010 DE PUERTO RICO
POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE
1. Nombre del Gobierno

2. Nombre de la Oficina o Departamento del Coordinador de LUCA (Oficina del Asesor, Departamento de Planificación, etc.)

3. Direccion (Número, Nombre de la calle, RR, HC o PO Box)

4. Municipio, PR, Código Postal

Responsabilidades para participar en el Programa de LUCA del Censo Decenal del 2010
Todo coordinador y revisor, y cualquier persona con acceso a materiales de Título 13, deberá consentir a mantener en estricta
confidencia la información de direcciones (incluyendo puntos estructurales de mapas) del Negociado del Censo de los Estados
Unidos las cuales revise o tenga acceso. Pueden usar esta información estrictamente para sugerir mejoras a la Lista de
Direcciones y Mapas del Negociado del Censo. Todo individuo de su organización que revise direcciones del Negociado del Censo
o tenga acceso a materiales de Título 13 deberá firmar a continuación y así dar a entender que ha leído y entendido las reglas del
Negociado del Censo con respecto a las restricciones relacionadas con información confidencial. Al firmar este acuerdo, su
gobierno consiente a devolverle al Negociado del Censo, o destruir, todo material confidencial de Título 13 o del Negociado del
Censo una vez que el proceso de apelación del Programa de LUCA se haya completado. Además, aquellos que firmen el acuerdo
entienden que el castigo por divulgar información sobre direcciones o individuos obtenida por el Negociado del Censo, incluyendo
mapas con puntos estructurales que muestran la localización de unidades de vivienda o alojamientos de grupo es una multa de no
más de $250,000 ó cárcel por no más de cinco años o ambos. Aunque el acceso a los datos es temporero, este compromiso es
permanente. Usted debe tener al menos 18 años de edad para firmar este Acuerdo de Confidencialidad.

Dirección
(Si es diferente de la anterior)

Nombre y firma del coordinador
Nombre (En letra de molde)

Código de
área

–

–

Fecha

Firma

Municipio

Teléfono

Mes

Día

Código postal

Año

PR
Nombre(s) y firma(s) de revisor(es)/Personas con Acceso a
Materiales de Título 13
Nombre (En letra de molde)

Código de
área

–

Fecha

Firma

Municipio

Teléfono

–

Dirección
(Si es diferente de la anterior)

Mes

Día

Código postal

Año

PR
Nombre (En letra de molde)

Código de
área

–

–

Fecha

Firma

Municipio

Teléfono

Mes

Código postal

Año

Día

PR
Nombre (En letra de molde)

Código de
área

Teléfono

–

–

Fecha

Firma

Municipio

Mes

Día

Código postal

Año

PR
Nombre (En letra de molde)

Código de
área

–
Firma

Municipio

Teléfono
Fecha
Mes

–
Día

Código postal

Año

PR

USCENSUSBUREAU

Si necesita más bloques para firmas, puede duplicar este formulario.