Attachment 13 Peds Flu Phone Script_final21608

Pediatric Influenza Phone script (English version)

CaseID ____________

Birth date: ___/___/_____

MM/DD/YYYY

Obtain verbal consent, Appendix 4a, before proceeding.

I’d like to ask you a few questions about _____[child’s name]’s vaccination history before [he/she] was hospitalized for influenza or the flu. These questions will take less than ten minutes to answer.

1. Since September [flu season year], did ___[child’s name] receive a flu shot or flu vaccine before they were hospitalized [ie, received at least 2 weeks prior to hospitalization]? This vaccine is offered every year to protect against the flu.

 Yes  No  Unknown

. If YES a) Can you tell me the number of doses your child received?  1  2  Unknown

b). Did your child receive a shot or was it sprayed into their nose?

[check all that apply]  Shot [Injected vaccine --Trivalent inactivated influenza vaccine (TIV)]

 Spray [Nasal spray -- Live-attenuated influenza vaccine (LAIV)]

 Unknown

c) For each dose received, can you tell me the date your child received flu vaccine?

1) _____-_____-________ [MM-DD-YYYY]

2) _____-_____-________ [MM-DD-YYYY]

2. Did your child receive influenza vaccine in any previous seasons?

 Yes  No  Unknown

3. At any time, did your child receive the pneumonia vaccine [may need to read: pneumococcal, PCV(7), Prevnar®]?

 Yes  No  Unknown

If YES a) Can you tell me the dates your child received the pneumonia vaccine?

Dose Date Given (MM-DD-YYYY)

1 _____-_____-_________

2 _____-_____-_________

3 _____-_____-_________

4 _____-_____-_________

[If medical record and provider have yielded no information about race/ethnicity, then ask; otherwise skip to THE END]

3. Can you tell me what is your child’s race [check all that apply]?

 White  Multiracial, unspecified

 Black or African American  Not specified (refused)

 Asian

 Native Hawaiian or Other Pacific Islander

 American Indian or Alaska Native

Are they….?  Hispanic or Latino  Non-Hispanic or Latino  Not Specified (refuse to answer)

THE END. That is all my questions. Do you have any questions for me? [If yes, answer.] Thank you for your time.

Pediatric Influenza Phone script (Spanish version)

CaseID ________________________

Birth date: ___/___/_____

MM/DD/YYYY

Obtain verbal consent, Appendix 4b, before proceeding.

Me gustaría preguntarle unas preguntas acerca de la historia de vacunas de [nombre de hijo/a] antes de que se ingresara por el virus de la gripe. Estas preguntas durarán menos de 10 minutos de contestar.

1. ¿Desde septiembre [flu season year (2007)], ha recibido [nombre de hijo/a] una inyección de la gripe o una vacuna contra la gripe antes de que se ingresara [recibida dos semanas antes de hospitalización]? Esta vacuna se ofrece cada año para proteger contra la gripe.

 Si No (skip to end)  Desconocido

Si la respuesta es SI

a) Puede usted decirme el número de dosis que su hijo/a recibió?

 1  2  Desconocido

b) ¿Recibió [nombre de hijo/a] como una inyección o fue en la forma de atomizador nasal?

 Inyección (Vacuna inyectada-Trivalent inactivated influenza vaccine (TIV)]

 Atomizador Nasal [Vacuna viva atenuada-Live attenuated influenza vaccine (LAIV)]

 Desconocido

c) ¿Para cada dosis recibida, puede usted decirme la fecha en que su hijo/a recibió la vacuna contra la gripe?

1) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

2) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

2. ¿Recibió su hijo/a la vacuna contra la gripe en alguna temporada anterior?

 Si  No  Desconocido

3. ¿En cualquier momento, recibió su hijo/a la vacuna contra neumococo?

 Si  No  Desconocido

Si la respuesta es SI a) ¿Puede usted decirme las fechas de que su hijo/a recibió la vacuna contra neumococo?

Dosis Fecha Recibida

1) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

2) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

3) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

4) _____-_____-____ [MM-DD-YYYY]

[If medical record is incomplete then ask race/ethnicity; otherwise skip to THE END]

4. ¿Puede usted decirme cual es su raza?

 Blanca

 Negra o afroamericana

 Asiática

 Nativa de Hawai o de otra isla del Pacífico

 Indioamericana o nativa de Alaska

 Multirracial

 Se negó a contestar

¿Es usted…?  Hispano o Latino  No Hispano o Latino  Se negó a contestar

El fin. Estas fueron todas mis preguntas. ¿Tiene usted alguna pregunta? [If yes, answer]. Muchas gra