Form FRP-081 Family Reunification Application

US Department of Health and Human Services Office of Refugee Resettlement

Family Reunification Packet Application

ORR FRP-081, Rev. 3/21/05

[OMB 0970-0278, valid through 06/30/2008]

Division of Unaccompanied Children’s Services

Family Reunification Packet Application

By completing this packet, you are requesting the release of a minor who is currently in the custody of the Division of Unaccompanied Children’s Services (DUCS) within the US Department of Health and Human Services. Please note that DUCS will not authorize release if any information is missing or inadequate. To avoid this, please refer to the checklist on the last page to ensure you have provided all requested information as specified. Thank you.

DIVISION DE NIÑOS EXTRANJEROS NO-ACOMPAÑADOS

PAQUETE DE PETICIÓN DE ENTREGA AL PATROCINADOR

Llenando este paquete usted está solicitando la entrega de un menor que actualmente está bajo el cuidado de la División de Servicios de Niños No-Acompañados (DUCS) del Departamento de Servicios de Salud y Humanos de los EEUU. Favor de notar que DUCS no autorizará la entrega del menor si la información solicitada no está completa o es inadecuada. Para evitar este resultado, por favor cheque la lista de verificación en la última página para asegurase que usted ha proporcionado toda la información específicamente solicitada. Gracias.

1. Name of minor: Nombre del menor:	2. Your relationship, if any: Su relación o parentesco con el(la) menor:
______________________________________________	________________________________________________
3. Your name and birth date: Su nombre y fecha de nacimiento:	4. Your country of origin: Su País de Origen:
______________________________________________	________________________________________________
5. List any and all names you have ever used: Anote todos los nombres que usted haya usado
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6. Your immigration status with your Alien number and/or Social Security Number: Su estatus de inmigración, su número de inmigrante y/o su número de seguro social:
_________________________________________________________________________________________

To prove relationship and status, please include at least one document from each of the following categories.

A. Copy of Photo ID: B. Personal documentation

1. Driver License (required) 1. Copy of signed Social Security Card

2. Passport 2. Your original Birth Certificate

3. State ID (or an official, notarized copy)

4. Naturalization Certificate

C. Proof of Immigration Status or Citizenship: D. Proof of Relationship

1. Copy of Alien Card 1. Minor’s original Birth Certificate*

2. Copy of Employment Authorization Card (or an official, notarized copy)

3. Copy of I-94

4. Copy of Notice to Appear

*NOTE: If you are not a member of the minor’s immediate family (i.e. father, mother, brother or sister), you must also provide an official, notarized letter of consent from the minor’s parents granting custody of the minor.

Vea la próxima página para la traducción.

Para demostrar su parentesco con el menor y su estatus de inmigración, por favor incluya por lo menos un documento de cada una de las categorías siguientes.

A. Copia de identificación con Foto: B. Documentación personal:

1. Licencia de Conducir (requerido) 1. Copia de la Tarjeta del Seguro Social con su firma

2. Pasaporte 2. Partida de Nacimiento

3. Tarjeta de Identificación expedida por el Estado. (original o copia oficial notariada)

4. Certificado de Naturalización

C. Prueba de Estatus de Inmigración ó Ciudadanía D. Prueba de Parentesco:

1. Copia de su Tarjeta de Residente Permanente 1. Certificado de Nacimiento Original del Menor

2. Copia de su Permiso de Trabajo (o copia oficial notariada)

3. Copia de su I-94

4. Copia de su Orden de Presentación.

*NOTA: Si usted no es un familiar inmediato del menor (Ej.: padre, madre, hermano, o hermana), usted debe proporcionar una carta oficial notariada del consentimiento de los padres del menor otorgándole la custodia del mismo.

8. Address at which child will reside, if different*:

Domicilio donde vivirá el menor, si diferente

__________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Other phone number:

Otro número telefónico

___________________________

7. Your current home address:

Domicilio actual

___________________________

__________________________________________________________________________________________

9. Your home phone number:

Número telefónico de su domicilio

____________________________

* If the minor will be staying with or supported by someone other than the sponsor, please briefly explain the reason for this and the relationship this person has with the minor:

¡Ojo! Si el menor estará viviendo o será sostenido por otra persona que no es el patrocinador, por favor de explicar brevemente las razones y la relación que esta persona tiene con el menor:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Who will be providing financial support for the minor? (Circle) Sponsor / Sponsor’s Spouse / Other*

¿Quién estará proporcionando apoyo financiero para el menor? (Circule) Patrocinador / Esposo(a) del Patrocinador / Otro Persona*

Important! The financial supporter must fill out the attached “Form I-134, Affidavit of Support” and submit a copy of last year’s federal income tax return, a copy of last pay stub, and/or a letter from employer.

¡Importante! La persona proporcionando el apoyo financiero debe llenar la “Forma I-134, Declaración de Apoyo Financiero” (incluida en este paquete) y entregar una copia de su declaración federal de ingresos del año pasado, copia del último comprobante de pago salarial, y/o una carta de su empleador.

Important! To prove residence, a copy of a recent bill with correct address must be submitted.

¡Importante! Para demostrar su lugar de residencia, copia de una cuenta reciente con la dirección correcta debe ser entregada.

Household Occupant Information - Información de los Ocupantes de la casa
Name Nombre	Age Edad	Relationship to Minor Parentesco con el Menor	Relationship to Sponsor Parentesco con el Patrocinador	Dependent on supporter? ¿Depende del Patrocinador?
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No
				Partly / Fully / Not En parte / Completamente / No

12. What languages are spoken in the household?

¿Qué idiomas se hablan en la casa? _________________________________________________________________________

13. Does any occupant suffer from any serious, contagious diseases (i.e. TB, AIDS, etc.) which would create a hazard to the health and/or safety of the minor? If so please explain:

¿Sufre cualquier ocupante de la casa de alguna enfermedad grave y/o contagiosa (por ejemplo: TB, SIDA, etc.) que crearía un peligro a la salud y/o la seguridad del menor? Si ése es el caso explique por favor:

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14. Have you, or any members of the household, ever been charged with or convicted of a crime, other than minor traffic violations, or been investigated by any governmental social service agency as a result of a complaint of physical/sexual abuse, neglect or abandonment of a minor? Circle: Yes / No

¿Ha sido usted, o cualquier otro miembro de la casa, acusado o condenado por un crimen, excepto una infracción de tráfico menor, o ha sido investigado por una agencia de gobierno de servicio social debido a una queja por abuso sexual o físico, negligencia o abandono de un menor? Circule: Sí / No

15. If you answered ‘Yes’ to the last question, for each charge/conviction state: 1) Name of person, 2) Place of crime, 3) Date of crime, 4) Nature of crime; 5) and any sentence, such as length of imprisonment. Please answer this question on a separate piece of paper.

Si usted contestó ‘Sí’ a la última pregunta, por cada cargo/convicción mencione: 1) Nombre de la Persona, 2) Lugar del Crimen, 3) Fecha del Crimen, 4)Naturaleza del Crimen; 5) Sentencia, ej.,duración del encarcelamiento. Por favor conteste esta pregunta en una hoja extra de papel.

I, _______________________________________ solemnly swear that to the best of my knowledge, the information I have presented is complete and accurate. I agree to provide proper physical care and maintenance, including but not limited to suitable living accommodations, food and clothing. I further agree to provide access to appropriate routine medical and emergency health care services, as needed by the minor. I will provide access to educational opportunity, as necessary.

Yo, ________________________________solemnemente juro que la información proveída es completa y exacta según mi entendimiento. Yo acepto la responsabilidad de proporcionar al menor del cuidado físico y mantenimiento adecuado, incluyendo, pero no limitado a vivienda apropiada, comida y ropa. Así mismo, acepto proporcionar acceso a servicios médicos y de emergencia cuando el menor lo necesite, y proveeré oportunidad educativa de acuerdo a las necesidades.

Signature (Firma): _______________________________ Date (Fecha): ___________________________________

DUCS Release Request Packet Checklist

(Lista de Verificación del Paquete del Pedido de Liberación)

¿Ha Incluido?

• Cuando menos uno de lo siguiente:

1. Licencia de Manejar (requerido)

2. Pasaporte

3. Identificación Estatal

4. Certificado de Naturalización

• Cuando menos uno de lo siguiente:

1. Copia de Tarjeta del Seguro Social con firma

2. Partida de Nacimiento original

(o copia oficial notariada)

• Cuando menos uno de lo siguiente:

1. Copia de Residencia Permanente

2. Copia de Permiso de Trabajo

3. Copia de la Forma I-94

4. Copia de Orden de Presentación

• Partida de Nacimiento original del menor

(o copia oficial notariada)

• Carta oficial notariada de consentimiento de los padres otorgándole custodia del menor. (si usted no es un familiar inmediato)

• Copia de cuenta reciente con la dirección correcta.

• ‘Forma I-134, Declaración de Apoyo Financiero’ de cada persona que estará proporcionando apoyo financiero para el menor.

• Copia de la declaración federal de ingresos del año pasado, ó

• Copia del último comprobante de pago salarial, ó

• Carta del Empleador.

Did you include?

• At least one of the following:

1. Driver License (required)

2. Passport

3. State ID

4. Naturalization Certificate

• At least one of the following:

1. Copy of signed Social Security Card

2. Your original birth certificate

(or an official, notarized copy)

• At least one of the following:

1. Copy of Alien Card

2. Copy of Employment Authorization Card

3. Copy of I-94

4. Copy of Order to Show Cause

• Minor’s original birth certificate

(or an official, notarized copy)

• An official, notarized letter of consent from the parents granting you custody of the minor. (If you are not an immediate family member)

• A copy of a recent bill with the correct address on it.

• A completed ‘Form I-134, Affidavit of Support’ for each person who will be financially providing for the minor.

• A copy of last year’s federal income tax return, OR

• A copy of the last pay stub, OR

• A letter from employer.

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