Form CMS-381 Model Letter Requesting Identification of Extension Loca

Form Approved
OMB NO. 0938­0273

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES

MODEL LETTER REQUESTING IDENTIFICATION OF EXTENSION LOCATIONS
Dear

(Administrator)

Our  records  indicate  that  the  facility  below  is  approved  in  the  Medicare  program  as  an  outpatient  physical  therapy/speech  pathology  provider  (OPT/OSP).
Providers,  in  addition  to  rendering  services  on  their  already  approved  premises  at  times  render  services  on  the  premises  of  other  institutions  (e.g.,  skilled 
nursing  facilities)  or  on  a  premise  owned/leased/rented  by  the  OPT/OSP.  If  the  OPT/OSP  bills  the  Medicare  program  for  these  services  and  renders  these 
services in an area within the institution set aside for rehabilitation care, these premises are considered extension locations of the OPT/OSP. A patient’s home is
not considered an extension location.
Extension locations are considered part of the OPT/OSP and are subject to the same approval policy as is applicable to the OPT/OSP. In addition to meeting 
applicable  sections  of  the  conditions  of  participation  for  all  outpatient  physical  therapy/speech  pathology  providers,  these  extension  locations  fall  under  the
OPT/OSP provider agreement and are identified under the OPT/OSP provider number.
Below is a form for the purpose of identifying the extension locations of your OPT/OSP. Please complete this form and return it to the State agency listed below
within 30 days. If at any time following completion of this form you plan to delete or add a service or close or add an extension unit, please notify the State agency
immediately. If you have any questions or problems, please call the State agency.
STATE AGENCY NAME

STATE AGENCY ADDRESS

FACILITY NAME

SIGNATURE OF AUTHORIZED STATE AGENCY INDIVIDUAL

IDENTIFICATION OF EXTENSION LOCATIONS OF OPT/OSP PROVIDERS
Indicate the name, address and provider number of your approved outpatient physical therapy/speech pathology provider (OPT/OSP) primary site, and complete if 
applicable, section A, B and C.
NAME

PROVIDER NO.

ADDRESS

TELEPHONE (Area Code)

A.  Where services are rendered off the above premises and on the premises of other institutions (including those owned and/or rented by the OPT/OSP), list the name
and address of these institutions. If more space is needed, attach an additional sheet of paper.
NAME

ADDRESS

NAME

ADDRESS

NAME

ADDRESS

B. List the number of OPT/OSP services rendered from your primary site.
_________ OPT
_________ OSP
_________ OOT
List the number of OPT/OSP services rendered from the premises of any extension location(s).
_________ OPT
_________ OSP
_________ OOT
C. Do your extension locations operate: (check one)
_________Full­time
________Part­time
Whoever knowingly and willfully makes or causes to be made a false statement may be prosecuted under applicable Federal or State laws. In addition, knowingly and
willfully failing to fully and accurately disclose the information requested may result in a denial of a request to participate, or where the entity already participates, a 
termination of its agreement or contract with the State agency or the Secretary, as appropriate.
SIGNATURE OF AUTHORIZED PERSON

TITLE

DATE

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number
for this information collection is 0938­0273. The time required to complete this information collection is estimated to average 15 minutes per response, including the time to review instructions,
search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions
for improving this form, please write to: CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244­1850. 
Form CMS­381 (12/05)  EF 06/2006