HUD 52517-Chinese Request for Tenancy Approval Housing Choice Voucher Prog

行政管理和预算局控制号 2577－0169

美国住房和城市发展部

租赁批准申请书

(09/30/2010 前有效)

公共住房和印第安人住房司

住房选择券方案
公众填写本表资料的时间估计平均每项为.08小时，包括阅读使用说明、搜查现有数据来源、收集和保留必要数据以及填写和检查数据的时间。本机构要求提供
和办理资料的表格必须有行政管理和预算局的有效控制号码，如果没有这个号码，申请人可以不必填写。
符合资格的家庭根据1937年美国住房法(42 U.S.C. 1437f )申请住房补助时向公共住房局提交本资料。公共住房局根据本资料确定该家庭是否合格，住房是否合
格，以及租约是否符合方案和法定条件。要获得联邦政府补助，必须填写本表。填写的资料不予保密。
1. 公共住房局名称

2. 住房地址 （街道地址，公寓号码，城市，州和邮区号码）

3.租约开始日期

5. 建筑年份

4.卧室数目

6. 租金数目

7. 押金数目

8. 住房可供检查日期

9. 房屋/公寓形式

单幢房屋
10.

半连接/联立房屋

预制屋

花园/无电梯

电梯/高楼

住房如果有补贴，说明补贴类别

202 款

221(d)(3)(BMIR)款

住所

报税扣免

236 款 (保险或无保险)

515 款农村发展

其他 (说明其他补贴，包括州或地方补贴)
11. 水电煤气和器具
由房主提供或付费以 “O”表示。由房客提供或付费以 “T”表示。除非在下面特别表明，由房主提供的水电煤气和器具都应由房主付费。
项目

说明燃料类别

提供者

暖气

天然气

瓶装液化气

油

电

煤或其他

烹饪

天然气

瓶装液化气

油

电

煤或其他

热水器

天然气

瓶装液化气

油

电

煤或其他

付费者

其他电器
水
下水道
垃圾清理
空调
冰箱
炉灶/微波炉
其他（请说明）

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12.

房主的证明

a.

方案规定，公共住房局必须证明，住房选择券房客所付的租金不

高于其他无补助的类似住房的租金。有 4 个以上住房单位的房主必须把
最近租出的同一地址内无补助相似住房资料填写在下面。
地址和房号

租出日期

c. 选择以下一项：
_______ 不必遵守含铅油漆公布规定，因为建筑物是在 1978 年 1 月 1

租金

日之后修建。

1.

_______ 根据联邦证明方案或由联邦认可的州证明方案，由无铅油漆检
查员证明，该住房、住房使用的公用地区以及与该住房和公用地区有关
的外表油漆没有含铅。

2.

______ 附上说明书，内载关于该住房、公用地区或外表油漆已知的含
铅油漆和/或含铅油漆危险的资料，包括声明房主向该家庭提供了关于铅
毒的资料。
3.

13.

公共住房局没有审查该家庭的行为是否适合租赁。这种审查是房

主自己的责任。
b.

房主（包括主要股东或其他有关利益方）不能是任何家庭成员的

父母、子女、祖父母、孙子女或兄弟姐妹，除非公共住房局认为（并将
决定通知房主和该家庭） ，虽有此种关系，批准租赁该住房可以为患残
疾的家庭成员提供合理的照顾。

14.

房主的租约必须逐字列入住房和城市发展部租赁增编的所有规

定。
15.

公共住房局将安排检查该住房，并将通知房主和该家庭住房是否

合格。

房主/房主代表姓名（拼写或打字）

家长姓名（拼写或打字）

签名

签名（家长）

营业地址

家庭现在地址（街道地址，公寓号码，城市，州及邮区号码）

电话号码

日期（月/日/年）

电话号码

日期（月/日/年）

本文件是美国住房和城市发展部发出的法律文件的翻译本。美国住房和城市发展部提供本翻译文本，是为了协助您了解您的权利和义务。本文本的英文版本才
是正式的法律原文。本翻译文本并不是一份正式文件。

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