HUD 52517-Creole Request for Tenancy Approval Housing Choice Voucher Prog

Depatman Lojman
ak Devlopman Iben Lèzetazini
Biwo Lojman Piblik e Endyen

Demand Pou Apwobasyon Lwaye
Pwogram Vawchè pou Chwa Lojman

No. Apwobasyon OMB : 2577-0169
(ekspirasyon: 09/30/2010)

Tan ki kalkile pou moun responsab la fè yon rapò piblik sou fason enfòmasyon sa yo rasanble, se an mwayèn .08 èdtan (ladan, gen tan pou revizyon
enstriksyon, tan pou chache sous done ki egziste yo, rasanble e konsève done ki nesesè yo, epi konplete e revize fason enfòmasyon yo rasanble. Ajans sa a
pa dwe reyalize ni patwone yon rasanbleman enfòmasyon, e yon moun pa oblije reponn kesyon lè travay sa a ap fèt, amwens ke pakè enfòmasyon an
genyen sou li yon nimewo kontwòl OMB ki plase byen aklè pou moun wè.
Fanmi ki elijib yo prezante enfòmasyon sa yo bay Otorite Lojman Piblik la (PHA) lè y ap aplike pou asistans lojman daprè Seksyon 8 Lwa Ameriken sou
Lojman ane 1937 la, (42 U.S.C. 1437f). PHA a sèvi ak enfòmasyon yo pou l konnen si fanmi an elijib, si apatman an/kay la elijib, e si kontra-lwaye a satisfè
règleman pwogram nan ak tout lwa aplikab yo. Li nesesè pou moun reponn kesyon yo pou yo kapab jwenn benefis nan men Gouvènman Federal la.
Enfòmasyon responsab yo mande yo, se pa enfòmasyon ki konfidansyèl.
1. Non Ajans Lojman Piblik la (PHA)

3. Dat lokatè a mande pou lwaye a
kòmanse
9.

2. Adrès apatman an (No., Ri, No. Apt. Vil, Eta, Zipkòd)

4

Kantite chanm

5. Ane
konstriksyon

6. Pri ki mande pou
lwaye

7. Depo sekirite

8. Dat kay la pare pou
enspeksyon

Tip Kay/Apatman:
Familyal Senp detache

Semi-detache

Kay Prefabrike

Jaden/San Asansè

Asansè/Grat-syè

10. Si kay la gen sibvansyon, presize ki tip sibvansyon:
Seksyon 202

Seksyon 221 (d)(3)(BMIR)

Kay

Kredi Taks

Seksyon 236 (asire ou pa asire)

Seksyon 515 Devlopman Riral

Lòt tip (Dekri Lòt Tip Sibvansyon, san bliye Nenpòt ki Sibvansyon Eta ou Lokal)
11. Nesesite-kay avèk Aparèy Menaje
Nan tablo nou pral prezante la a, nesesite-kay ak aparèy menaje ki genyen “O” devan yo, se mèt-kay la ki dwe peye pou yo. Lokatè a dwe peye pou nesesitekay ak aparèy menaje ki genyen “T” devan yo. Mèt-kay la pral genyen pou peye pou tout nesesite-kay ak aparèy menaje li mete nan kay la (ou apatman an), si
tablo sa a pa presize ki moun ki pou peye pou yo.
Atik

Presize ki tip gaz

Sa k ofri li

Chofaj

Gaz natirèl

Gaz nan boutèy

Lwil

Elektrik

Chabon ou lòt bagay

Pou Fè Manje

Gaz natirèl

Gaz nan boutèy

Lwil

Elektrik

Chabon ou lòt bagay

Dlo Cho

Gaz natirèl

Gaz nan boutèy

Lwil

Elektrik

Chabon ou lòt bagay

Sa k peye pou
li

Lot Elektrisite

Dlo

Egou/Dechè

Ranmasaj Fatra

E kondisyone

Frijidè
Microwave

Lòt bagay (presize)

Ansyen vèsyon fòm sa-a pa kapab sèvi ankò. Kreyòl

Paj 1 sou 2

Fòm HUD-52517-Creole (06/2003)
ref. Handbook 7420.8

12. Sètifikasyon Pwopriyetè a.
a.
Règleman pwogam nan mande pou PHA a sètifye ke lajan-lwaye
lokatè k ap patisipe nan pwogram Chwa Vawchè pou Lojman an ap peye a,
pa plis ke lajan-lwaye moun ki pa resevwa asistans peye pou lòt
kay/apatman menm jan. Pwopriyetè ki posede plis pase 4 kay (apatman)
dwe ranpli seksyon ki pral vini la a pou l bay enfòmasyon ki pi resan
yo sou apatman menm jan li te lwe an dènye nan bilding nan ak moun
ki p ap resevwa asistans.
Adrès ak No. Apatman an

Dat li lwe

Pri Lwaye a

1.

c.

Tcheke youn nan fraz sa yo:

_______ Egzijans konsènan enfòmasyon sou plon ki ta nan penti kay
la pa aplikab, paske kay la te bati nan dat premye janvye 1978 ou apre
dat sa a
_______ Apatman an (kay la), espas komen fanmi an ka pataje ak lòt
lokatè, ak sifas deyò ki pentire ki konekte ak apatman an (kay la) ou
espas komen yo, pa gen penti ki gen plon, daprè enspeksyon yon
espesyalis nan kesyon plon ki resevwa sètifikasyon nan pwogram
sètifikasyon Federal la ou yon pwogram Eta ki gen akreditasyon
federal.
______ Atache nan dosye sa a yon deklarasyon konplè ki genyen
ladan n tout enfòmasyon ou konnen sou penti ki gen plon --ou penti ki
petèt poze yon danje konsa-- nan apatman an (kay la), espas komen
yo, ou sifas deyò ki pentire yo, san bliye deklarasyon ki di pwopriyetè a
remèt fanmi an yon bwochi ki gen ladan n enfòmasyon sou danje plon
kapab reprezante.

2.

13.
PHA a pa tcheke pou l gen enfòmasyon sou konpòtman
fanmi an, ou chache konnen si fanmi an satisfè kondisyon pou l
lwe apatman an (kay la). Travay sa a se pwòp responsablite
pwopriyetè a.

3.

b.
Pwopriyetè a (se petèt tou pwopriyetè prensipal la oubyen yon lòt
moun enterese) se pa papa/manman, pitit, grann/granpapa, pitit-pitit, sè ou
frè, okenn manm fanmi an, sof si PHA fin pa konprann, si li apwouve lwaye
apatman an (kay la) malgre lyen de parante sa a, se yon aranjman rezonab
ki ka fè lavi a vin pi fasil pou yon manm fanmi an ki andikape. PHA a dwe
mete pwopriyetè a ak fanmi an okouran aranjman sa a.

14.
Kontra-lwaye pwopriyetè a prepare a dwe genyen ladan n, mo
pou mo, tout dispozisyon ki nan dokiman ajoute sou lojmna HUD la.
15.
PHA va fè aranjman pou enspeksyon fèt nan apatman an (kay
la) e li va fè pwopriyetè a ak fanmi an konnen si wi ou non apatman an
(kay la) pral apwouve.

Ekri ou tape non pwopriyetè a/reprezantan pwopriyetè a:

Ekri ou tape non chèf fanmi an

Siyati

Siyati (chèf fanmi an)

Adrès biznis

Adrès fanmi an (No. kay, Ri, No. Apatman, Vil, Eta ak Zipkòd)

Nimewo telefòn

Dat (m/j/ane)

Nimewo telefòn r

Dat (m/j/ane)

Dokiman sa a se tradiksyon yon dokiman legal HUD pibliye. HUD mete
tradiksyon sa a a la dispozisyon ou kòm yon senp mwayen konvenab pou ede w
konprann dwa w ak obligasyon w. Vèsyon dokiman sa a ki nan lang angle, se
sèl dokiman ki ofisyèl, legal e ki gen valè. Dokiman tradui sa a se pa yon
dokiman ofisyèl.

Ansyen vèsyon fòm sa-a pa kapab sèvi ankò. Kreyòl

Paj 2 sou 2

Fòm HUD-52517-Creole (06/2003)
ref. Handbook 7420.8