HUD 52517-Vietname Request for Tenancy Approval Housing Choice Voucher Prog

Ðơn Xin Thuê Nhà

Bộ Gia Cư và Phát Triển
Ðô Approval
Thị
OMB

Chương Trình Phiếu Trả Tiền Thuê Nhà
Lựa Chọn

Giấy phép OBM Số. 2577-0169

Vụ Gia Cư Công Cộng và Người Bản Ðịa
(hết

(hết hạn 09/30/2010)

Thời gian cần thiết để công chúng khai báo cho việc thu thập thông tin này được ước tính trung bình vào khoảng .08 giờ cho mỗi lần trả lời, kể cả thời gian
để xem lại những hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, tập hợp và duy trì các dữ liệu cần thíêt, hoàn tất và duyệt lại việc thu thập thông tin. Cơ
quan này không được phép tiến hành hay bảo trợ việc thu thập thông tin, và không ai bị bắt buộc phải trả lời cho một vụ thu thập thông tin, trừ phi việc thu
thập đó có một số kiểm tra có hiệu lực của OMB.
Những gia đình hội đủ điều kiện nộp các thông tin này cho Cơ Quan Gia Cư Công Cộng (PHA) khi nộp đơn xin trợ cấp nhà ở theo Mục 8 của Luật Gia Cư
1937 (Ðạo Luật Hoa Kỳ, Ðề Mục 42, Ðoạn 1437f). PHA sử dụng những thông tin này để quyết định xem gia đình đó có hội đủ điều kiện để được hưởng trợ
cấp hay không, căn nhà có hội đủ điều kiện hay không, và việc thuê mướn có đáp ứng các quy định của chương trình và luật lệ hay không. Người nộp đơn
phải trả lời các câu hỏi trong đơn này mới được nhận trợ cấp của Chính Phủ Liên Bang. Những thông tin được yêu cầu cung cấp không thích hợp cho việc
giữ bí mật.
1. Tên Cơ Quan Gia Cư Công Cộng (PHA)

3. Ngày xin bắt đầu thuê

2. Ðịa chỉ căn nhà (số nhà, số căn hộ, thành phố, tiểu bang, zip)

4.

Số phòng ngủ

5. Năm xây
dựng

6. Tiền thuê đề
nghị

7. Tiền đặt cọc an toàn

8. Ngày có thể thanh tra nhà

9. Loại nhà/căn hộ

Nhà riêng cho một gia đình
10.

Nhà đôi / Nhà dãy

Nhà tiền chế

Vườn/Lầu không
có thang máy

Thang máy/Nhà cao tầng

Nếu căn nhà này được trợ cấp, xin ghi rõ loại trợ cấp:

Mục 202

Mục 221(d)(3)(BMIR)

Nhà

Tín dụng thuế

Mục 236 (Có hay không có bảo hiểm)

Mục 515 Phát triển Nông thôn

Các loại khác (Mô tả các loại trợ cấp khác, kể cả bất cứ khoản trợ cấp nào của Tiểu Bang hay địa phương)
11. Ðiện nước và máy móc gia dụng
Chủ nhà phải cung cấp hay trả tiền điện nước và máy móc được ghi dưới đây bằng chữ “O”. Người thuê phải cung cấp hay trả tiền địện nước và máy móc
được ghi dưới đây bằng chữ “T”. Trừ trường hợp được quy định khác ở dưới đây, chủ nhà phải trả toàn bộ tiền điện nước và máy móc do mình cung cấp.
Món

Nói rõ loại
nhiên liệu

Cung cấp bởi

Sưởi

Khí đốt

Bình ga

Dầu

Ðiện

Than hay thứ
khác

Nấu nướng

Khí đốt

Bình ga

Dầu

Ðiện

Than hay thứ
khác

Nước nóng

Khí đốt

Bình ga

Dầu

Ðiện

Than hay thứ
khác

Trả tiền bởi

Các loại đồ điện khác
Nước
Ống cống
Lấy rác
Máy lạnh
Tủ lạnh
Lò nấu ăn/Microwave
Các món khác (ghi rõ)

Các ấn bản cũ không còn được dùng nữa

Trang 1 của 2 trang

mẫu đơn HUD-52517-Vietnamese (06/2003)
tham khảo Handbook 7420.8

12.
Những điều chứng nhận của chủ nhà.
a.
Chương trình quy định PHA phải chứng nhận rằng tiền thuê
nhà tính với người thuê theo chương trình phiếu trả tiền thuê nhà lựa
chọn không cao hơn tiền thuê tính với các căn nhà tương đương
không được trợ cấp. Chủ các khu nhà có trên 4 đơn vị phải điền
hết phần sau đây về các căn nhà tương đương không được trợ
cấp được cho thuê gần đây nhất trong khu nhà.
Ðịa chỉ và số của căn nhà

Ngày thuê

Tiền thuê

1.

c.

Ðánh dấu một trong những điều sau đây:

_______ Yêu cầu tiết lộ về sơn có chất chì không áp dụng vì căn nhà
này được xây vào hay sau ngày 1 tháng giêng 1978.
_______ Căn nhà, các khu vực chung phục vụ cho căn nhà, và các
mặt bên ngoài được sơn có liên hệ với căn nhà hay các khu vực
chung được xác nhận không có sơn có chất chì bởi một thanh tra về
sơn được chứng nhận theo chương trình chứng nhận của Liên Bang
hay theo một chương trình chứng nhận được Tiểu Bang công nhận.
______ Một tờ khai đầy đủ được đính kèm có ghi việc tiết lộ những
thông tin được biết về sơn có chất chì và/hay những nguy hiểm của
sơn có chất chì trong căn nhà, các khu vực chung hay các mặt bên
ngoài được sơn, kể cả một tờ khai nói rằng chủ nhà đã cung cấp cho
gia đình thuê nhà tập sách nhỏ có chứa những thông tin về các nguy
hiểm của chất chì.

2.

13.
PHA đã không kiểm tra hành vi hay sự thích hợp của gia
đình cho việc thuê nhà. Việc kiểm tra này là trách nhiệm của chủ
nhà.

3.

b.
Chủ nhà (bao gồm người chủ chính và những người khác có
liên hệ) không phải là cha mẹ, con cái, ông bà, cháu, hay anh chị em
của bất cứ người nào trong gia đình người thuê, trừ phi PHA đã xác
định (và đã thông báo cho chủ nhà và gia đình về việc xác định như
thế) rằng việc chấp nhận cho thuê căn nhà, mặc dù có mối quan hệ họ
hàng như thế đi nữa, sẽ cung cấp chỗ ở hợp lý cho một người có
khuyết tật trong gia đình.

14.
Hợp đồng cho thuê của chủ nhà phải bao gồm nguyên văn tất
cả các điều khoản của phần phụ lục về việc thuê nhà của HUD.
15.
PHA sẽ sắp xếp cho việc thanh tra căn nhà và sẽ thông báo
cho chủ nhà biết căn nhà có sẽ được chấp nhận hay không.

Viết theo lối chữ in hay đánh máy tên của chủ nhà/ tên của đại diện chủ nhà

Viết theo lối chữ in hay đánh máy tên của chủ hộ

Chữ ký

Chữ ký (Chủ hộ)

Ðịa chỉ kinh doanh

Ðịa chỉ hiện nay của gia đình thuê nhà (số nhà, số căn hộ, thành phố, tiểu bang, và
zip)

Số điện thoại

Ngày
(tháng/ngày/năm)

Số điện thoại

Ngày
(tháng/ngày/năm)

Taøi lieäu naøy laø baûn dòch cuûa moät vaên baûn phaùp lyù do Boä Gia Cö vaø Phaùt Trieån Ñoâ Thò (HUD) ban haønh. HUD
cung caáp baûn dòch naøy cho quyù vò chæ vôùi muïc ñích giuùp quyù vò hieåu roõ nhöõng quyeàn vaø nghóa vuï cuûa quyù
vò. Baûn tieáng Anh cuûa taøi lieäu naøy laø baûn chính thöùc, hôïp phaùp vaø coù tính caùch quyeát ñònh. Baûn dòch naøy
khoâng phaûi laø moät taøi lieäu chính thöùc.

Các ấn bản cũ không còn được dùng nữa

Trang 2 của 2 trang

mẫu đơn HUD-52517-Vietnamese (06/2003)
tham khảo Handbook 7420.8