Form CMS-10268 CMS-10268.CROWNWeb Batch Data Submission Authorization F

Form Approved

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

OMB No. 0000-0000

CROWNWeb Batch Data Submission Authorization Form 
Page 1 of this form must be completed to establish a delegation of authority for a Corporate Entity or Vendor to submit data on 
behalf of a Dialysis Facility to CMS.  All Fields marked with an asterisk (*) are required.   
* Type of Request:          … Create Delegation of Authority                    … Revoke Delegation of Authority 
* Date of Request: (mm/dd/yyyy) 

(A)  Dialysis Facility Information 
* Facility Name: 

* Corporate/Vendor Affiliation: 
* Business Address 1: 

Business Address 2: 

Facility Contact Name: 

Facility Contact Phone: (          ) 
Facility Contact Email Address: 

* Phone Number: 
(          )                           
* City: 

Fax Number: 
(          ) 
* State: 

* Zip Code 1: 
Zip Code 2: 

* Facility Administrator Name: 

* Facility Administrator Phone: (          ) 
* Facility Administrator Email Address: 

(B)  Corporate Entity or Vendor Information 
* Organization Name: 
* Business Address 1: 

Business Address 2: 

* Organization Contact Name: 

* Organization Contact Email Address: 

* City: 

Corporate Entity or Vendor Number: 
 (CMS Use Only) 
* State: 

* Zip Code 1: 

* Phone Number: 
(          )                           

Zip Code 2: 

Fax Number: 
(          ) 

(C)  Authorization for Facility‐Collected Data Submission into CROWNWeb 
The Dialysis Facility specified in (A) authorizes the Corporate Entity/Vendor specified in (B) to transmit data, view data, and/or 
update data according to the following chart: 
(1)  Transmit CROWNWeb data and receive 
… Patient data 
*… Allow      … Do Not Allow  * Effective Date: 
validation errors and information 
… Facility data 
*… Allow      … Do Not Allow  (mm/dd/yyyy) 
… Patient data 
*… Allow      … Do Not Allow  * Effective Date: 
(2)  Allow viewing of CROWNWeb data 
… Facility data 
*… Allow      … Do Not Allow  (mm/dd/yyyy) 
… Patient data 
*… Allow      … Do Not Allow  * Effective Date: 
(3)  Allow updating of CROWNWeb data 
… Facility data 
*… Allow      … Do Not Allow  (mm/dd/yyyy) 
The corporate entity/vendor (1) agrees to transmit data for all payers via CROWNWeb in the agreed‐upon data format provided by CMS 
(XML format), and (2) certifies that all of its data collection and transmission activities are in accordance with all HIPAA regulatory 
requirements regarding security and privacy.  This authorization shall remain in effect until the Facility Administrator informs CMS of 
changes through the ESRD Network Organization with facility jurisdiction or through the CROWNWeb Helpdesk (see below).

* Authorized by Facility Administrator: (Printed Name) 

* CMS Medicare Provider Number (CMS Certification Number or 
CMS National Provider Identifier): 

* Facility Administrator Signature: (Must be original signature) 

* Date Signed: (mm/dd/yyyy) 

Mail completed form to: 
Centers for Medicare and Medicaid Services, Mailstop S3‐02‐01 ‐‐ OCSQ CROWNWeb Helpdesk, 
7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland  21244‐1850 
FORM CMS-10268 EF(06/09/2008)

Page 1 of 2

Form Approved

DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

OMB No. 0000-0000

CROWNWeb Batch Data Submission Authorization Form 
PRIVACY ACT STATEMENT 
The information on page 1 of this form is collected and maintained under the authority of Title 5 U.S. Code, Section 552a(e)(10) (The 
Privacy Act of 1974). This information is used for assigning, controlling, tracking, and reporting authorized access to and use of CMS’s 
computerized information and resources. The Privacy Act prohibits disclosure of information from records protected by the statute, 
except in limited circumstances. 

The information you furnish on page 1 of this form will be maintained by CMS in the CROWNWeb Authentication Service (CAS) 
application and the original form will be maintained by the QualityNet Helpdesk, 1‐866‐288‐8912 ([email protected]).  The 
data may be disclosed as a routine use disclosure under the routine uses established for this system as published at 59 
FED.REG.41329 (08‐11‐94) and as CMS may establish in the future by publication in the Federal Register. 

Furnishing the information on this form is voluntary. However, if you do not provide this information, you may not be granted access 
to CMS computer systems. 

PAPERWORK REDUCTION ACT STATEMENT 
According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it 
displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information is 0000‐0000. The time required to 
complete this information collection is estimated to average 5 minutes per response, including the time to review instructions, 
search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments 
concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: 
The Centers for Medicare and Medicaid Services, Attention: PRA Reports Clearance Officer, Mailstop C4‐26‐05, 7500 Security 
Boulevard, Baltimore, Maryland 21244‐1850. 

FORM CMS-10268 EF(06/09/2008)

Page 2 of 2