Form TD-F-90-22.60 (SP) TD-F-90-22.60 (SP) Request for a Specific License to Visit a Family Member

OMB No.: 1505-0202

SOLICITUD DE LICENCIA ESPECIFICA PARA VISITAR UN FAMILIAR CERCANO

en Cuba quien es un nacional de Cuba una vez en un periodo de tres años

31 C.F.R. §515.561(a)

Complete cada línea y no deje ninguna en blanco ni tampoco escriba “No Aplica” (“N/A”)

INFORMACION DEL SOLICITANTE

1. Apellido (Paterno) ___________________________ Apellido (Materno) _____________________________

2. Nombre (Primer) ____________________________ Nombre (Segundo) ____________________________

3. Apellido de Casada __________________________ Fecha de Nacimiento _______________(Mes/Día/Año)

4. Dirección (Calle) _________________________________________________ Apartamento #___________

5. Ciudad ________________ Estado _______Código Postal ________ Teléfono #______________________

6. Número de pasaporte estadounidense __________________ o ____ No tengo pasaporte estadounidense

7. Número de tarjeta de registro _________________________ o ____ No tengo tarjeta de registro de

extranjero (tarjeta verde) extranjero (tarjeta verde)

8. Número de pasaporte (no estadounidense) ______________ País de expedición _______________

9. Ultima visita familiar bajo ________________(Mes/Día/Año) o ____ Nunca usé la Licencia General para

la antigua Licencia General visita familiar

10. Ultima visita familiar bajo ________________(Mes/Día/Año) o ____ Nunca usé la Licencia Específica

la Licencia Específica para visita familiar

11. Fecha de emigración de Cuba ____________(Mes/Día/Año) o ____ Nunca emigré de Cuba

LA PERSONA QUE DESEA VISITAR EN CUBA

12. Apellido (Paterno) _____________________ Apellido (Materno) ____________________________________

13. Nombre (Primero) _____________________ Nombre (Segundo) ___________________________________

14. Parentesco con el Solicitante ____________ Número de Carnet de Identidad (Cédula) __________________

15. Dirección ___________________________________________Ciudad ______________________________

INFORMACION DEL PROVEEDOR DE SERVICIO

16. Marque aquí solamente si el solicitante no ha usado un Proveedor de Servicio ____ o provea lo siguiente

Nombre del Proveedor de Servicio ______________________________________________________________

Nombre del Empleado del Proveedor de Servicio ___________________________________________________

Dirección (Calle) ______________________________________________________ Despacho # ____________

Ciudad _________________ Estado ___________Código Postal ________ Teléfono # ____________________

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ADVERTENCIA: Transacciones relacionadas con viaje, comercio, y tratos financieros con Cuba están restringidas bajo la Regulación de Control de Bienes Cubanos, 31 C.F.R. Part 515, las Regulaciónes de Reportes y Procedimientos, 31 C.F.R Part 501, y el Acto de Comercialización con el Enemigo, 50 USC App. Sección 5(b). 18 USC 1001 estipula 5 años de encarcelamiento y una multa de $10,000 para cualquier persona quien deliberada e intencionalmente haga una declaración substancialmente falsa, ficticia o fraudalenta en éste formulario o en cualquier otra información presentada a OFAC. Se le recuerda que es illegal hacer uso de tarjetas de crédito durante su estancia en Cuba. Favor de considerarse advertido de que cada persona autorizada para viajar puede llevar no mas de $300 de remesas trimestrales a Cuba y no puede regresar con ninguna otra mercancía adquirida en Cuba que no sean materiales de información exentos.

FIRME ABAJO: He leído las declaraciones hechas, completado todas las líneas y toda la información proveída arriba es verídica y correcta:

__________________________________ __________________________________

FIRMA FECHA (Mes/Día/Año)

Office of Foreign Assets Control

Esta solicitud deberá ser enviada a la siguiente dirección: U.S. Department of the Treasury

P.O. Box 229008

Miami FL 33222-9008

TD F 90-22.60