Oral Health_span

ID NUMBER:

FORM CODE: OHS VERSION: A 07/19/07

Contact Occasion

SEQ #

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 05 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-XXXX). Do not return the completed form to this address.

H

OMB#: 0925-XXXX

Exp. XX/XXXX

CHS/SOL Oral Health Questionnaire_ Spanish

ID NUMBER:

FORM CODE: OHS VERSION: A 7/19/07

Contact Occasion

SEQ #

Acrostic:

Administrative Information

0a. Completion Date: // 0b. Staff ID:

Month Day Year

Instructions: For each question, mark the appropriate response. Unless instructed, mark ONLY one response.

                                                

A. Natural Teeth

1. ¿Tiene usted alguno de sus dientes naturales?

No 0  GO TO QUESTION 10

Sí 1

2. ¿Con qué frecuencia limita usted la cantidad de alimentos que come debido a los problemas con sus dientes? ¿Diría usted:

Siempre 1

Con mucha frecuencia 2

Con frecuencia 3

Algunas veces 4

Rara vez 5

Nunca 6

Rehusó 7

No sabe 9

3. Durante los últimos 12 meses, ¿ha tenido o tiene en la actualidad:

No Yes

a. Dolor de diente(s) o muela(s) 0 1

b. Sangrado de las encías 0 1

c. Dolor en su cara 0 1

d. Dolor en la articulación de su mandíbula 0 1

e. Llagas en su boca 0 1

f. Dificultad para masticar 0 1

g. Dificultad para sentir los sabores 0 1

h. Dificultad al tragar 0 1

i. Mal aliento 0 1

j. Mal sabor en la boca 0 1

k. Boca seca al comer 0 1

l. Boca seca al dormir 0 1

m. Otro dolor en su boca (que no sea dolor

de diente(s) o muela(s)) 0 1

4. ¿Piensa o cree usted que necesita tratamiento dental en este momento?

No 0  GO TO QUESTION 6

Sí 1

5. ¿Qué tipo de cuidado dental necesita ahora? (Mark all that apply)

a. Limpieza o un examen

b. Empaste dental o reemplazo de dientes

(por ejemplo, empastes, coronas y/o puentes)

c. Extracción de dientes

d. Tratamiento de encías

e. Diente(s) postizo(s) nuevo(s) o reemplazo

de diente(s) postizo(s)

f. Reparación de dentadura postiza

g. Alivio de dolor

h. Arreglos para mejorar la apariencia (por

ejemplo, frenos, unión o blanqueo de dientes)

i. Otro

Sí otro, por favor especifique:__________

j. No sabe

6. ¿Más o menos cuánto tiempo ha pasado desde la última vez que visitó a un(a) dentista? Incluya todos los tipos de dentistas, como por ejemplo, ortodoncistas, cirujanos orales y otros especialistas en dientes, tales como higienistas dentales. (Mark only one)

6 meses o menos 1  GO TO QUESTION 8

Más de 6 meses pero no hace más de 1 año 2  GO TO QUESTION 8

Más de 1 año pero no hace más de 2 años 3

Más de 2 años pero no hace más de 3 años 4

Más de 3 años pero no hace más de 5 años 5

Hace más de 5 años 6

No ha visitado a un(a) dentista nunca 7

Rehusó 8

No sabe 9

7. ¿Cuáles son las razones por las que no ha visitado a un(a) dentista en más de 12 meses / no ha ido nunca a un(a) dentista? (Mark all that apply)

a. Miedo

b. Nervios

c. Agujas

d. Costo

e. No conoce a ningún dentista

f. El consultorio del dentista le queda muy

lejos

g. No puede encontrar a un(a) dentista que

hable español

h. No puede llegar allí

i. No hay problemas

j. No tiene dientes

k. No es importante

l. No pensó en eso

m. Otro

Sí otro, por favor especifique:__________

n. No sabe

8. ¿Alguna vez le han hecho alguna prueba {/algún examen} para detectar cáncer de la boca en el cual el/la doctor(a) o el/la dentista le jala la lengua, a veces con una gasa alrededor de ella, y le toca debajo de la lengua y por dentro de sus mejillas?

Creo que sí 1

Sí 2

No 3  GO TO QUESTION 18

No sabe, no estoy

seguro(a) 9  GO TO QUESTION 18

9. ¿Cuándo tuvo su examen más reciente para detectar de la boca?

En el último año 1

Entre 1 y 3 años atrás 2

Hace más de 3 años 3

GO TO SECTION C, QUESTION 18

B. Edentulous Questions

10. ¿Con qué frecuencia limita usted la cantidad de alimentos que come debido a los problemas con sus dentadura postiza? ¿Diría usted:

Siempre 1

Con mucha frecuencia 2

Con frecuencia 3

Algunas veces 4

Rara vez 5

Nunca 6

Rehusó 7

No sabe 9

11. Durante los últimos 12 meses, ¿ha tenido o tiene en la actualidad:

No Yes

a. Sangrado de las encías 0 1

b. Dolor en su cara 0 1

c. Dolor en la articulación de su mandíbula 0 1

d. Llagas en la boca 0 1

e. Dificultad para masticar 0 1

f. Dificultad para sentir los sabores 0 1

g. Dificultad para al tragar 0 1

h. Mal aliento 0 1

i. Mal sabor en la boca 0 1

j. Boca seca al dormir 0 1

k. Boca seca al dormir 0 1

l. Otro dolor en su boca (que no sea dolor

de diente o muela) 0 1

12. ¿Piensa o cree usted que necesita tratamiento dental en este momento?

No 0  GO TO QUESTION 14

Sí 1

13. ¿Qué tipo de cuidado dental necesita ahora? (Mark all that apply)

a. Tratamiento de encías

b. Diente(s) postizo(s) nuevo(s) o reemplazo

de diente(s) postizo(s

c. Reparación de dentadura postiza

d. Alivio de dolor

e. Otro

Sí otro, por favor especifique:____________

f. No sabe

14. ¿Más o menos cuánto tiempo ha pasado desde la última vez que visitó a un(a) ? Incluya todos los tipos de dentistas. (Mark only one)

6 meses o menos 1  GO TO QUESTION 16

Más de 6 meses pero no hace más de 1 año 2  GO TO QUESTION 16

Más de 1 año pero no hace más de 2 años 3

Más de 2 años pero no hace más de 3 años 4

Más de 3 años pero no hace más de 5 años 5

Hace más de 5 años 6

No ha visitado a un(a) dentista nunca 7

Rehusó 8

No sabe 9

15. ¿Cuáles son las razones por las que no ha visitado a un(a) dentista en más de 12 meses / no ha visitado nunca un(a) dentista? (Mark all that apply)

a. Miedo

b. Nervios

c. Agujas

d. Costo

e. No conoce a ningún dentista

f. El consultorio del dentista le queda muy

lejos

g. No puede encontrar a un(a) dentista que

hable español

h. No puede llegar allí

i. No tiene problemas

j. No tiene dientes

k. No es importante

l. No pensó en eso

m. Otro

Sí otro, por favor especifique:__________

n. No sabe

16. ¿Alguna vez le han hecho alguna prueba {/algún examen} para detectar cáncer de la boca en el cual el/la doctor(a) o el/la dentista le jala la lengua, a veces con una gasa alrededor de ella, y le toca debajo de la lengua y por dentro de sus mejillas?

Creo que sí 1

Sí 2

No 3  GO TO QUESTION 18

No sabe, no estoy

seguro(a) 9  GO TO QUESTION 18

17. ¿Cuándo tuvo su examen más reciente para detectar cáncer de la boca?

En el último año 1

Entre 1 y 3 años atrás 2

Hace más de 3 años 3

C. Problem with Teeth, Mouth, or Dentures

18. Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido usted dificultad en hacer sus trabajos usuales o de asistir a la escuela debido a los problemas con sus dientes, boca o dentadura postiza?

Siempre 1

Con mucha frecuencia 2

Con frecuencia 3

Algunas veces 4

Rara vez 5

Nunca 6

Rehusó 7

No sabe 9

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