Núm. De Aprobación de OMB 0938-0910
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EXPLICACION DETALLADA DE NO COBERTURA
Fecha:
Nombre del paciente: Número de Identificación del paciente:
Este aviso le explica en detalle la razón por la cual el Plan de Salud de Medicare o el proveedor ha determinado que la cobertura de Medicare de sus servicios (insert type) actuales debe terminar. Este aviso no es una decisión sobre su apelación. La decisión sobre su apelación la determinará una Organización para el Mejoramiento de Calidad (QIO).
Hemos evaluado su caso y decidido que la cobertura de Medicare de sus servicios (insert type) actuales debe terminar.
Los hechos en los que nos basamos para tomar dicha decisión:
Explicación detallada sobre los motivos por los que los servicios actuales ya no serán cubiertos por su plan, y las normas de cobertura y políticas de Medicare específicas en las que nos basamos para tomar la decisión:
{Insert plan} política, reglamentación o premisa en la que basamos nuestra decisión:
Si desea una copia de la política, reglas o directrices sobre cobertura utilizada para tomar la decisión, o una copia del documento enviado a la QIO, llame al {insert plan or provider telephone number}:
| File Type | application/msword |
| File Modified | 2008-12-19 |
| File Created | 2008-12-19 |