Form 14039 Declaraci�n Jurada sobre el Robo de Identidad

Formulario 14039(SP)

Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos

Declaración Jurada sobre el Robo de Identidad

marzo de 2009

Número de OMB

XXXX-XXXX

Por favor, complete y presente este formulario si usted es una víctima o si es una posible víctima de robo
de identidad y desea que el IRS identifique su cuenta para que ésta señale toda la actividad cuestionable.
Por favor, marque uno de los siguientes encasillados:
Yo soy una víctima de robo de identidad y yo entiendo que esta situación está afectando mis registros tributarios.
Yo soy una víctima de robo de identidad y entiendo que yo podría estar en riesgo que afecte mi cuenta tributaria en un
futuro.
Yo soy una posible víctima de robo de identidad y entiendo que yo podría estar en riesgo que afecte mi cuenta
tributaria en un futuro. (Deberá marcar el encasillado de “posible víctima” si usted no ha sufrido robo de identidad, pero está
en riesgo debido a una cartera o billetera perdida o robada, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o informes de crédito,
etc.).
Apellido del contribuyente Primer nombre

Inicial

Últimos 4 dígitos de su número de seguro social (SSN) o su
número de identificación personal del contribuyente (ITIN)

Ciudad

A
FT

Dirección postal actual del contribuyente

Estado

Código postal (ZIP)

Dirección indicada en la declaración de impuestos que presentó más reciente. (Marque aquí
presentar una declaración de impuestos).
Ciudad

Estado

Año(s) tributario(s) afectado(s) (si corresponde o si los conoce)

Número telefónico

Idioma principal
Inglés

Casa

Español

Trabajo

Celular

si usted no tiene requisito de

Código postal (ZIP)

Año en el que presentó la declaración de impuestos más
reciente. (Anote “NRF” si no tiene requisito de presentar una
declaración).
Mejor horario en el que se le pueda conseguir

Otro

Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi mejor entendimiento y conocimiento, la información presentada en este
formulario es cierta, correcta, completa y presentada de buena fe.
_____________________________________
(Firma del contribuyente)

_______________________________________
(Fecha de firma en formato mm/dd/aaaa)

R

Por favor, presente este formulario completado además de una fotocopia de al menos uno
de los siguientes documentos para poder verificar su identidad.
a) Pasaporte

b) Licencia de conducir

c) Tarjeta de seguro social d) Otra identificación expedida por el gobierno federal o
estatal de los EE.UU. válida**
** Por favor, no envíe fotocopias de identificaciones emitidas por el gobierno federal, según lo dispuesto en la sección 701 del
capítulo 18 del U.S.C. (Código de los Estados Unidos) (por ejemplo, los carnés oficiales que identifican el empleo federal).

D

Por favor, presente las fotocopias indicadas anteriormente junto con este formulario
usando una de las siguientes opciones:
POR CORREO

Si recibió una notificación del IRS, devuelva este formulario
junto con una copia de la notificación a la dirección incluida
en la notificación.

Si no ha recibido una notificación y se está declarando por su
cuenta como una víctima o una posible víctima de robo de
identidad, por favor, envíe este formulario por correo a la
siguiente dirección:

Internal Revenue Service
PO Box 9039
Andover, MA 01810-0939
USA

POR FAX

Si recibió una notificación por correo del IRS y ésta le
muestra un número de fax, envíe por fax este formulario
debidamente completado junto con una copia de la
notificación a ese número. Por favor, incluya una hoja
de cubierta para fax que incluya la palabra “Confidential”
(confidencial). Si la notificación no muestra un número
de fax, por favor, siga las instrucciones para el envío
por correo.
NOTA: El IRS no inicia comunicación con los contribuyentes por el correo electrónico o por fax.
Si usted no ha recibido una notificación y se está
declarando por su cuenta como una víctima o una
posible víctima de robo de identidad, envíe este
formulario por fax al (978) 247-9965.
NOTA: (Este número no es gratuito. Su compañía de
teléfonos o un proveedor de servicios tercero le podría
cobrar por enviar facsímiles, si corresponde).

Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.

Formulario 14039(SP) (3-2009)

www.irs.gov/espanol

Catalog Number XXXXXX

Puede conseguir otra información de gran ayuda relacionada con el robo de identidad en www.IRS.gov/espanol
(palabras clave: “robo de identidad”). Además, puede conseguir los locales y las horas de operación de los Centros
de Ayuda al Contribuyente en http://www.irs.gov/localcontacts/index.html, disponible en inglés.

A
FT

Nota: La Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés), es la agencia del gobierno federal principal
que es responsable por la concienciación relacionada con el robo de identidad. El IRS no comparte información sobre
los contribuyentes con la FTC. Para más información, estrategias para la protección del robo de identidad y recursos,
consulte el sitio web de la FTC en http://www.ftc.gov/espanol (palabras clave: “robo de identidad”).

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
Nuestra autoridad legal para solicitar la información es la sección 6001 del título 26 del U.S.C.

El propósito principal de este formulario es proveer un método para la declaración de asuntos relacionados
con el robo de identidad al IRS, para que así el IRS pueda documentar tales situaciones en donde las
personas son o podrían ser víctimas de robo de identidad. Otros propósitos incluyen el uso en la
determinación de la obligación tributaria apropiada y para aliviar la carga de los contribuyentes. La
información se puede divulgar solamente según lo dispuesto en la sección 6103 del título 26 del U.S.C.

R

Facilitar la información en este formulario es voluntario. Sin embargo, si no provee la información, podría
ser más difícil el ayudarle a resolver su asunto relacionado con el robo de identidad. Si usted es una
posible víctima de robo de identidad y no provee la información necesaria de justificación, quizá no
podamos identificar su cuenta para así poderle proteger en un futuro. Si usted es una víctima de robo de
identidad y no provee la información necesaria, podría ser difícil para que el IRS determine su obligación
tributaria correcta. Si usted provee información falsa intencionalmente, podría estar sujeto a multas
penales.

D

Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario que está sujeto a la Ley de
Reducción de Trámites, a menos que el mismo muestre un número de control válido de la Office of
Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés). Los
libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones deberán ser conservados mientras su
contenido pueda ser utilizado en la aplicación de toda ley de Impuestos Internos. Por lo general, las
declaraciones de impuestos y la información relacionada con las declaraciones son confidenciales, según
lo dispuesto en la sección 6103.
El tiempo estimado para completar esta solicitud de información es un promedio de 15 minutos por cada
respuesta. Esto incluye el tiempo que toma en repasar las instrucciones, buscar las fuentes de datos,
recopilar y mantener los datos necesarios y completar y repasar esta solicitud de información. Si tiene
algún comentario sobre la exactitud de estos estimados de tiempo o si tiene sugerencias sobre cómo este
formulario podría ser más sencillo, comuníquese con el IRS. Puede escribir a: Internal Revenue Service,
Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, IR-6526,
Washington, DC 20224. No envíe este formulario a esta dirección. Consulte la primera página de este
formulario para obtener las instrucciones sobre cómo presentarlo.
No obstante toda otra provisión de ley estipulada, no se le exige a ninguna persona a responder ni
tampoco estará sujeta tal persona a ninguna multa por el fallo de cumplir con una solicitud de información
que está sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Trámites, a menos que esa solicitud de
información muestre un Número de Control actual de la OMB válido.

Formulario 14039(SP) (3-2009)

Catalog Number XXXXXX

www.irs.gov/espanol

Departamento del Tesoro — Servicio de Impuestos Internos