Attachment B - Cal Attachment B - Call Log (Spanish version)

OMB No. 0930-xxxx
Expiration Date: xx/xx/xxxx

CALL LOG
The National Suicide Prevention Lifeline is asking participating crisis centers to complete Call Logs on as many Lifeline calls as
possible.
Step 1
 Be sure that the call came in on one of the Lifeline lines.
 Complete Section 1 only if all of the following are true:
 You have given the caller appropriate referral and resource information,
 The caller is stable enough to answer questions,
 The call is about to end, and
 In your opinion, asking the questions will probably not make the caller uncomfortable or upset or destabilize him/her.
Please remember that we rely on and respect your judgment as a trained crisis counselor.
Step 2
 During or immediately after the call, complete Section 2 for all calls.

Section 1 (Ask caller these questions after reviewing instructions above)
Questions and instructions to read caller in SPANISH
"Antes de terminar, quisiera hacerle algunas preguntas. En la Red Nacional de Prevención del Suicidio, hacemos a los que nos
llaman algunas preguntas muy sencillas. Sus respuestas nos ayudarán a satisfacer mejor las necesidades de las personas que
nos llaman. Nada de lo que usted nos diga permitirá que se le identifique. Además, esto es totalmente voluntario; es decir, que es
usted quien decide si quiere responder o no a las preguntas. Aunque decida no responder a las preguntas, puede usted volver a
llamarnos en el momento que quiera hacerlo." Espere un momento para ver si la persona quiere preguntar algo, y continúe luego.
"¿Me permite que le haga las preguntas?” Espere la respuesta.
No. "Muy bien, muchas gracias de todos modos. Y le agradecemos que haya llamado a la Red Nacional de
Prevención del Suicidio. ¿Podemos hacer algo más por usted en este momento?”
Sí. "Muy bien, gracias. Esta es la primera pregunta".
Se decide no hacer esta pregunta porque la persona no parece suficientemente estable.
Las personas que llaman no tienen que contestar todas las preguntas. Marque "No responde" en los casos en que las preguntas
no reciben respuesta.
1. ¿Qué
“Which
número
telephone
de teléfono
numberutilizó
did you
para
usehacer
to make
estathis
call?” (If the
llamada?
(Si caller
la persona
doesn’t
noknow,
lo sabe,
read
déle
thelos
first
dos
two
primeros
phone
numbers. Skip this question if a Spanish line was used.)
números.)
1-800-273-TALK (8255)
1-800-273-TALK (8255)
1-800-SUICIDE
1-800-SUICIDE
Other
Otra
Don’t know
No lo sé
Check here if caller prefers not to answer
Marque aquí si la persona prefiere no contestar

2. ¿Me podría decir qué edad tiene usted? Espere la
respuesta. Registre la respuesta y diga a continuación
"Muchas gracias". Pase a la pregunta siguiente.
____ ____
Marque aquí si la persona prefiere no contestar

3. ¿Cómo se enteró de este número de teléfono? Espere la respuesta. Anote la respuesta y diga luego "Muy bien,
muchas gracias". Pase a la pregunta siguiente.
Ómnibus, tren, cartel publicitario

 Profesional del sector de salud/salud mental

Líder religioso

 Prensa (por ejemplo, revistas, períodicos)

Guía de teléfonos

 Amigo/pariente

Radio o televisión

 Internet

No lo sé (Pase al 4)





Marque aquí si la persona prefiere no contestar

 Materiales publicitarios (por ejemplo, lapiceras, imanes, folletos, posters, etc.)
 De otra manera:
4. ¿Ha prestado usted servicio en las fuerzas armadas
de los EE.UU.?



No

4A. En caso afirmativo, pregunte ¿Está usted actualmente
en las fuerzas armadas? (Nota: "actualmente en las fuerzas
armadas" puede significar Servicio Activo, Guardia Nacional
o Reserva)

 Sí

Marque aquí si la persona prefiere no contestar

No

"Solo tengo un par de preguntas más"

Marque aquí si la persona prefiere no contestar

Sí

“There are only a couple of more questions:”

1 of 4

Questions and instructions to read caller in SPANISH, continued

5. ¿Es usted hispano/a o latino/a?

Sí
No
Marque aquí si la persona prefiere no contestar

6. ¿Cuál de los siguientes términos le describe mejor?
Puede seleccionar más de uno. (Lea la lista siguiente,
haciendo una pausa después de cada término para permitir
que la persona responda)
Indio/a norteamericano/a o nativo/a de Alaska (En caso
afirmativo, pase a la pregunta 7A)
Asiático/a
Negro/a o afroamericano/a
Nativo/a de Hawái o de otra isla del Pacífico
Blanco/a
Marque aquí si la persona prefiere no contestar

7A. (Haga esta pregunta solamente si la persona ha
indicado que es indio/a norteamericano/a o nativo/a de
Alaska): Usted me ha dicho que es indio/a
norteamericano/a o nativo/a de Alaska. ¿Vive usted
actualmente en una reserva india?
Sí

7B. (Si la persona indica que vive en una reserva, pregunte)
"¿Estaría dispuesto/a a darme el nombre de la reserva?"
_________________________________________________

Marque aquí si la persona prefiere no contestar

No
Marque aquí si la persona prefiere no contestar
Anote la respuesta en y diga a continuación: "Muchas gracias por responder a estas preguntas. Y gracias por llamar a la
Red Nacional de Prevención del Suicidio. ¿Podemos hacer hoy algo más por usted?”

:

2 of 4

Section 2 (To be completed during or immediately after all calls. These are in English since you
won’t need to ask the caller these questions)
1. Date (MM/DD/YY)
___

___ / ___








































___ / ___







2. Time (HH:00) (e.g. 02:00 or 10:00)





























___

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

___

___ :





0


































































0

  AM



 PM

3. Call came in on one of the
Spanish lines
Yes
No






4. Gender

 Male



 Female



Unable to determine






5. Calling For



Friend

Self

Parent

Sibling

Patient

Son/daughter

Spouse/Significant Other
Other _________________________

6. What prompted call (select all that apply)

Abuse/Violence

Military-related issues


Death of a family member/friend

Physical illness


Disaster/post-disaster needs

Relationship problems with friends/partners

Specify disaster______________________________

Sexual orientation issues

Family problem with parents or children

Substance abuse/addiction

Financial problems

Suicide attempt in progress

Homelessness issues

Suicidal intent

Information/materials request

Suicidal thoughts

Loneliness

Other:

Mental illness/emotional problem
7. Is the caller currently in mental health and/or
substance abuse treatment?

8. Has the caller ever attempted suicide?
Yes

Yes

No

No

Don’t know

If Yes: Once
More than once


Don’t know how many times

Don’t know

:

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9. Please indicate the type of referrals given by
counselor to caller (please check all that apply)

10. Crisis/Emergency Intervention
Not needed

Current treatment providers
Outpatient/community mental health

Needed but unable to dispatch
Dispatched (if yes, please check one option below)

Crisis/mobile outreach
Crisis stabilization services
Detoxification/substance abuse treatment
Emergency room (self/family transport)
Peer run or peer support services

Crisis/mobile outreach
Law enforcement
 Ambulance
 Other

Other social service
 Caller did not want referrals

11. Did the caller agree to a follow-up call by crisis center?
Yes
No
Not applicable

Note to the Crisis Counselor: Thank you for taking the time to gather this information. We will use it to track which
populations Lifeline is reaching and to report trends to all participating crisis centers. We also hope to use the
information to more effectively promote Lifeline to potential callers and to help us develop crisis counselor training
that will be helpful to you and your coworkers.

For hard copies only: Please give completed Call Logs to your supervisor.

An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. The OMB control number for this project is 0930-xxxx.
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 3 minutes per caller per year,
including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data
needed, and completing and reviewing the collection of information. Send comments regarding this burden
estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to
SAMHSA Reports Clearance Officer, 1 Choke Cherry Road, Room 7-1044, Rockville, Maryland, 20857.

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