7317-110S Permission to Contact Immunization Provider - Spanish

OMB No. XXXX-XXXX: Approval Expires XX/XX/XXXX
FORM 7317-110S
(6-2-2009)

a. RO Code

DEPARTMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.

b. FR Code

f. Date of Interview

Dirección de Economía y Estadísticas

c. Year

Month

d. Quarter

Day

Year

OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
EN ASOCIACIÓN CON LOS

2

CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES
CENTRO NACIONAL DE INMUNIZACIONES
Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

e. Week

0

g. Control number

FORMULARIO DE PERMISO PARA
COMUNICARSE CON EL PROVEEDOR
DE INMUNIZACIONES

h. Case ID

i. Line No.
of child

AVISO – La Ofícina de Administración y Presupuesto (OMB) aprobó esta encuesta y le asignó el número de control de
OMB XXXX-XXXX. Mostrar este número indica que la Ofícina del Censo está autorizada a llevar a cabo esta encuesta. Por favor, use
este número en cualquier correspondencia relacionada con esta encuesta.

Permiso a través de Entrevista en Teléfono
Su permiso es importante para que la Ofícina del Censo de los EE. UU. y los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) realicen el trabajo de determinar si los niños están completamente vacunados.
¿Nos concede usted permiso para comunicarnos con los proveedores nombrados en esta entrevista, para compartir
con el proveedor la información básica que identífica al niño(a) (nombrado abajo) y para solicitar que la información
pertinente respecto a su historial de inmunizaciones sea enviada a la Oficina del Censo de los EE.UU.?
Usted entiende que toda información respecto a su hijo(a) y su proveedor de servicios de salud se mantiene en
estricta confidencialidad. Ningún nombre de niño(a), médico o clínica aparecerá en el reportaje de los resultados
del estudio.
Marque (X) la casilla si el padre/madre/guardián legal ha dado permiso verbal para comunicarse con el proveedor (es) de
inmunizaciones
NOMBRE Y APELLIDO del
Supervisor(a) en letra de molde:

Nombre

Apellido

Firma del Supervisor(a) (en tinta):

Permiso a través de Entrevista en Persona
Su permiso es importante para que la Oficina del Censo de los EE.UU. y los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) realicen el trabajo de determinar si los niños están completamente
vacunados.
Yo doy a la Oficina del Censo de los EE.UU. permiso para comunicarse con los proveedores nombrados en esta
entrevista, para compartir con el proveedor la información básica que identifica al niño(a) nombrado abajo y
para solicitar que la información pertinente respecto a su historial de inmunizaciones sea enviada a la Oficina
del Censo de los EE.UU. con el fin exclusivo de avanzar los estudios.
Yo entiendo que toda información respecto a mi hijo(a) y su proveedor de servicios de salud se mantiene en
estricta confidencialidad. Ningún nombre de niño(a), médico o clínica aparecerá en el reportaje de los
resultados del estudio.
Agradecemos su cooperación.

FIRMA DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁNLEGAL (en tinta)
NOMBRE DEL PADRE/MADRE/GUARDIÁN LEGAL EN LETRAS DE MOLDE:
FECHA DE HOY:

Nombre del Padre/Madre/Guardián Legal

Mes

Día

Año

Apellido del Padre/Madre/Guardián Legal

2

0

La ley autoriza a la Oficina del Censo a recopilar la información para esta encuesta (sección 182 del título 13 del Código de los Estados Unidos).
La sección 9 de esta ley estipula que mantengamos toda la información sobre usted y su hogar en completa confidencialidad. La Oficina del
Censo sólo usa esta información para propósitos estadísticos. Si alguna de las personas que tiene acceso a sus respuestas divulga cualquier
información que lo identifique a usted o a su hogar, estará sujeta a una penalidad de cárcel, una multa de hasta $250,000, o ambas.
PERMISSION FORM ID NUMBER

1. Nombre del
niño(a)

2. Fecha de

Mes

Día

Año

3. Sexo

nacimiento
Masculino

USCENSUSBUREAU

Femenino