Appendix C4 - Parental Permission Form and Fact Sheet - NYPANS Only - Spanish

C4. Parental Permission Form and Fact Sheet - NYPANS only (Spanish Version)

Survey

FORMULARIO DE PERMISO DE LOS PADRES

Nuestra escuela está participando en la Encuesta Nacional de Actividad Física y Nutrición (NYPANS). Esta investigación es auspiciada por los Centros del Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC). Esta

encuesta incluye preguntas sobre los comportamientos de actividad física y nutrición de los estudiantes en los grados 9 hasta 12.

Les piden a los estudiantes que completan un cuestionario. Necesitan 35 minutos para completarlo. También, el peso y la estatura serán medidos en privado.

Contestar este cuestionario de papel y lápiz representa poco o ningún riesgo para su hijo/a. El único riesgo es que algunos estudiantes estén incómodos al medir por peso y estatura Los procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su hijo/a. Los estudiantes no escriben sus nombres en los cuestionarios y los medidos estarán tomados en privado. Ninguna escuela o estudiante será identificado en los informes que se publiquen. Su hijo/a no recibirá beneficios inmediatos por llenar la encuesta, pero los resultados de esta encuesta ayudarán a su hijo/a y otros en el futuro. Es muy importante que cada estudiante escogido participe, pero la decisión de participar es voluntaria. No le traerá repercusiones a la escuela, a usted, o a su hijo/a si decide que su hijo/a no participe. Los estudiantes pueden omitir algunas preguntas si quieren. También, los estudiantes pueden terminar su participación cuando ellos gusten, sin repercusiones. Hay una copia del cuestionario en la oficina de la escuela para revisar.

State and local school officials and a review board at CDC have approved the survey. You or your child may have questions about your child’s rights as a participant in this research study. If so, please call the office of CDC’s Deputy Associate Director for Science at (800) 584-8814. Please leave a brief message with your name and phone number. Say that you are calling about CDC protocol #XXXX. We will return your call as soon as possible.

Oficiales estatales y locales y un comité de revista a CDC han probado la encuesta. Es posible que usted o su niño tiene preguntas sobre sus derechos como un participante en esta investigación. Por favor, llame al Director Diputado Asociado Para Ciencia de CDC a (800) 584-8814 con un mensaje breve, incluyendo su nombre, su número del teléfono, y el número de protocol CDC #XXXX. Se le llamará a usted pronto.

Por favor lea la sección abajo. Marque una respuesta apropiada y devuelva el formulario firmado a la escuela en tres días. Hay más información en el reverso de este formulario. Si la maestra de su hijo/a o el principal de su escuela no le pueden contestar sus preguntas sobre la encuesta, puede llamar a Alice Roberts al 1(800) 675-9727. Muchas gracias por su cooperación.

Nombre de su hijo/a: ___________________________________________ Grado: ___________________

Yo he leído y entiendo este formulario respecto a la encuesta.

Marque una caja por favor:

[ ] Mi hijo/a tiene mi permiso para participar en esta encuesta.

[ ] Mi hijo/a no tiene mi permiso para participar en esta encuesta.

Firma de padre o madre: __________________________________________ Fecha: _________________

Número de teléfono: _____________________

Esta encuesta está dirigida bajo la autoridad de la Ley de Servicios de Salud Pública (42 USC 241).

HOJA DE HECHOS

P. ¿Por qué administra la encuesta?

R. Los Centros del Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) usarán los resultados para medir los comportamientos de actividad física y nutrición. Los resultados se usarán para diseñar los programas de educación y otras estrategías para promover las conductas sanas.

P. ¿Son las preguntas sensitivas?

R. Generalmente, las preguntas sobre la actividad física y nutrición no son consideradas sensitivas. Sin embargo, es posible que algunos estudiantes estén incómodos al medir por peso y estatura.

P. ¿Se usarán los nombres de los estudiantes o podrán ser identificados en los cuestionarios?

R. No. Los procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su hijo/a. La encuesta será administrada por personas especialmente adiestradas en este campo. Los estudiantes no se ponen sus nombres en los cuestionarios. El estudiante pondrá su cuestionario (que no contiene identificadores o su nombre) en su propio sobre cerrado. Entonces, los sobres se colocarán en una caja grande.

P. ¿Conducirá la encuesta con los mismos estudiantes otra vez en el futuro para estudiar como las practicas cambian?

R. No. Los estudiantes responden solamente una vez.

P. ¿Como fue seleccionado a mi hijo/a?

R. En total, 8,000 estudiantes de 130 escuelas fueron seleccionados para la NYPANS. Uno clase de estudiantes (alrededor de 25 estudiantes) en cada grado 9 -12 se seleccionarán al azar para realizar la encuesta en cada escuela.

P. ¿Cuánto tiempo necesita la encuesta? ¿Hay un examen físico?

R. El cuestionario de papel y lápiz que contiene 120 preguntas será administrado durante un período de clase normal. Los estudiantes serán medidos por peso y estatura en privado.

P. ¿Tiene la encuesta amplio respaldo?

R. La encuesta ha recibido respaldo extenso de muchas organizaciones nacionales interesadas en la salud de jovenes. La Academia Americana de Pediatría; La Asociación Para el Adelanto de la Educación Para la Salud; La Asociación Americana de Administradores Escolares; La Sociedad Americana Contra El Cáncer; La Asociación Médica Americana; Asociación Americana Para la Salud Escólar; La Asociación de Directores Estatales y Territoriales de Promoción de Salud y Educación en Salud Pública; Asociación de Oficiales Estatales y Territoriales de Salud; El Concilio de Oficiales Principales Escolares; El Instituto Para el Desarollo de La Juventud; Asociación Nacional de las Juntas Estatales de Educación; La Asociación Educacional Nacional; El Red de Información Nacional Para los Jovenes; La Asociación Nacional de Padres y Maestros (PTA); La Asociación Nacional de Las Juntas Escolares; y La Sociedad de Directores Estatales Para Salud, Educación Física, y Recreo han proveído cartas de suporta. Representativos de más que 100 agencias de educación estatales y locales y 19 agencias federales han ayudado en el desarollo de la encuesta.