Form #1 Form #1 CAHPS Health Literacy Survey Instrument

Attachment B

CAHPS ® Health Literacy Survey Instrument

(English Version)

Form Approved
OMB No. 0935-XXXX
Exp. Date XX/XX/20XX

CAHPS^® Hospital Survey

Health Literacy Supplemental Items

[English Version]

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, the estimated time required to complete the survey. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-XXXX) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.

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SURVEY INSTRUCTIONS

• You should only fill out this survey if you were the patient during the hospital stay named in the cover letter. Do not fill out this survey if you were not the patient.

• Answer all the questions by checking the box to the left of your answer.

• You are sometimes told to skip over some questions in this survey. When this happens you will see an arrow with a note that tells you what question to answer next, like this:

 Yes

 No  If No, Go to Question 1

You may notice a number on the cover of this survey. This number is ONLY used to let us know if you returned your survey so we don't have to send you reminders.

Please answer the questions in this survey about your stay at the hospital named on the cover. Do not include any other hospital stay in your answers.

COMMUNICATION WITH NURSES



1. During this hospital stay, how often did nurses encourage you to ask questions?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

2. During this hospital stay, how often did nurses answer all your questions to your satisfaction?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

3. During this hospital stay, how often did nurses use pictures, drawings, or models to explain things to you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

4. During this hospital stay, how often did nurses make sure you understood all the information you were given?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

5. During this hospital stay, how often did you feel nurses really cared about you as a person?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

6. During this hospital stay, how often did nurses use medical words you did not understand?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

7. During this hospital stay, how often did nurses interrupt you when you were talking?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always



8. During this hospital stay, how often did nurses talk too fast when talking with you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

9. During this hospital stay, how often were nurses hard to understand because of an accent or the way the nurses spoke English?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always



10. During this hospital stay, how often did nurses use a rude tone or manner with you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

COMMUNICATION WITH DOCTORS

11. During this hospital stay, how often did doctors encourage you to ask questions?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

12. During this hospital stay, how often did doctors answer all your questions to your satisfaction?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

13. During this hospital stay, how often did doctors use pictures, drawings, or models to explain things to you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

14. During this hospital stay, how often did doctors make sure you understood all the information you were given?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

15. During this hospital stay, how often did you feel doctors really cared about you as a person?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

16. During this hospital stay, how often did doctors use medical words you did not understand?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

17. During this hospital stay, how often did interrupt you when you were talking?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always



18. During this hospital stay, how often did doctors talk too fast when talking with you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

19. During this hospital stay, how often were doctors hard to understand because of an accent or the way doctors spoke English?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

20. During this hospital stay, how often did doctors use a rude tone or manner with you?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

CHOICES FOR YOUR CARE



21. Choices for your care while you are in the hospital can include tests, medicine, or other treatment. During this hospital stay, did doctors tell you there was more than one choice for your treatment or health care?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 26

22. During this hospital stay, did doctors talk with you about the pros and cons of each choice for your treatment or care?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

23. During this hospital stay, did doctors give you complete information about the choices for your treatment or care?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

24. During this hospital stay, did doctors ask which choice you thought was best for you?

¹ Yes

² No

25. During this hospital stay, were you as involved as much as you wanted in choosing your treatment or care?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

COMMUNICATION ABOUT TESTS

26. During this hospital stay, did you have a blood test, x-ray, or other test?

 Yes

 No  If No, go to q. 35

27. During this hospital stay, before you had a blood test, x-ray, or other test, how often did hospital staff explain what it was for?

¹ Never  If Never, Go to Question 29

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

28. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes

² Somewhat

³ No

29. During this hospital stay, before you had a blood test, x-ray or other test, how often did hospital staff explain how it would be done?

¹ Never  If Never, Go to Question 31

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

30. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes

² Somewhat

³ No

31. During this hospital stay, when you had a blood test, x-ray, or other test, how often did hospital staff tell you when to expect the results?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

32. During this hospital stay, when you had a blood test, x-ray, or other test, how often did you get the results while you were in the hospital?

¹ Never  If Never, Go to Question 35

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

33. During this hospital stay, when you had a blood test, x-ray, or other test, how often did hospital staff explain the results to you?

¹ Never  If Never, Go to Question 35

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

34. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes

² Somewhat

³ No

INFORMATION ABOUT MEDICATIONS

35. Before you left the hospital, were you told to take medicine at home after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 46

36. Before you left the hospital, did hospital staff explain the purpose of each of the medicines you were to take at home?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 38

37. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

38. Before you left the hospital, did hospital staff explain how much to take of each medicine and when to take it when you were at home?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 40

39. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes

² No

40. Before you left the hospital, did hospital staff ask you to describe how much you would take of each medicine and when to take it when you were at home?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No  If No, Go to Question 42

41. Was the explanation easy to understand?

¹ Yes

² No

42. Before you left the hospital, did hospital staff suggest ways to help you remember to take your medicines at home?

¹ Yes

² No

43. Before you left the hospital, did hospital staff tell you who to call if you had questions about your medicines?

¹ Yes

² No

44. Other than a prescription, did hospital staff give you written information about how to take your medicines?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 46

45. Was the written information easy to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

ONLY FOR SPANISH LANGUAGE SURVEY:

45a. Was the information available in Spanish?

¹ Yes

² No

INFORMATION ABOUT HOW TO CARE FOR YOURSELF

46. Before you left the hospital, did hospital staff tell you how to take care of yourself after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 49

47. Before you left the hospital, did you get all the information you needed about how to take care of yourself after you left the hospital?

¹ Yes

² No

48. Was the information easy to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

49. Before you left the hospital, did hospital staff ask you if you would have any problems taking care of yourself immediately after you left the hospital?

¹ Yes

² No

50. Before you left the hospital, did you get instructions in writing about how to take care of yourself after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 52

51. Were the written instructions easy to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

ONLY FOR SPANISH LANGUAGE SURVEY:

51a. Were the instructions available in Spanish?

¹ Yes

² No

52. Before you left the hospital, did hospital staff tell you what symptoms or health problems to watch for after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 54

53. Was this information to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

54. Before you left the hospital, did hospital staff give you a telephone number to call if you had [health] problems after you left the hospital?

¹ Yes

² No

55. Before you left the hospital, did hospital staff describe the plan for your care or treatment after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 57

56. Was the description easy to understand?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

57. Before you left the hospital, were you told to see any doctors or have any [follow-up] tests after you left the hospital?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 59

58. Before you left the hospital, did hospital staff help you make appointments for doctor visits or tests that would happen after you left the hospital?

¹ Yes

² No

COMMUNICATION WITH YOUR FAMILY

59. Is there a family member or friend involved in your care?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 61

60. During this hospital stay, how often did hospital staff include your family member or friend as much as you wanted?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

INTERPRETER SERVICES

61. What is your preferred language?

¹ English  If English, Go to Question 74

² Spanish

³ Some other language

62. How well do you speak English?

¹ Very well

² Well

³ Not well

⁴ Not well at all

63. How well do you understand English?

¹ Very well

² Well

³ Not well

⁴ Not well at all

64. An interpreter is someone who helps you speak with others who do not speak your language or who explains materials that are not in your language. During this hospital stay, did you ever need an interpreter?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 74

65. During this hospital stay, did hospital staff tell you that you had a right to interpreter services free of charge?

¹ Yes

² No

66. During this hospital stay, did the hospital offer you an interpreter, including telephone interpreters?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 71

67. During this hospital stay, how often did the hospital provide you with an interpreter when you wanted one?

¹ Never  If Never, Go to Question 71

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

68. During this hospital stay, how often did you get an interpreter as soon as you wanted one?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

69. During this hospital stay, how often did the interpreters provided by the hospital treat you with courtesy and respect?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

70. Using any number from 0 to 10 where 0 is the worst interpreter possible and 10 is the best interpreter possible, what number would you use to rate the interpreter you had most often during this hospital stay? Do not include friends or family members.

⁰ 0 Worst interpreter possible

¹ 1

² 2

³ 3

⁴ 4

⁵ 5

⁶ 6

⁷ 7

⁸ 8

⁹ 9

¹⁰ 10 Best interpreter possible

71. During this hospital stay, did you ever use family or friends as interpreters?

¹ Yes

² No  If No, Go to Question 74

72. During this hospital stay, did a child younger than 18 interpret for you?

¹ Yes

² No

73. During this hospital stay, did you use family or friends as interpreters because you preferred them instead of the interpreter provided by the hospital?

¹ Yes

² No

COMMUNICATION ABOUT FORMS

74. During this hospital stay, did you have to fill out or sign any forms?

¹ Yes

² No If No, Go to Question 80

75. During this hospital stay, how often did hospital staff explain the purpose of each form before you filled it out or signed it?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

76. During this hospital stay, how often did hospital staff offer you help in filling out a form?

¹ Never  If No, Go to Question 78

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

77. How did hospital staff help you? Mark all that apply.

¹ Read the questions to me

² Wrote down the answers I gave

³ Answered the questions for me

⁴ Translated the questions into my language

⁵ Helped in some other way

(Please print)

_____________________________

_____________________________

78. During this hospital stay, how often were the forms that you got easy to understand and fill out?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

79. During this hospital stay, how often were you given enough time to fill out or sign forms?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

ONLY FOR SPANISH LANGUAGE SURVEY:

79a. During this hospital stay, how often were the forms that you had to fill out available in Spanish?

¹ Never

² Sometimes

³ Usually

⁴ Always

HOSPITAL SIGNAGE

80. During this hospital stay, did the signs in the hospital make it easy to find your way around the hospital?

¹ Yes, definitely

² Yes, somewhat

³ No

ONLY FOR SPANISH LANGUAGE SURVEY:

80a. During this hospital stay, were the hospital signs available in Spanish?

¹ Yes

² No

THANK YOU

Please return the completed survey in the postage-paid envelope.

CAHPS ® Health Literacy Survey Instrument

(Spanish Version)

OMB No. 0935-0124

Exp. Date xx/xx/20xx

[Spanish Version]

Se calcula que el tiempo que se necesita para llenar esta recopilación de información es, en promedio, de 25 minutos por respuesta. Si usted tiene comentarios relacionados con la exactitud del cálculo de tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir el tiempo necesario para completarlo, escriba a: : AHRQ Reports Clearance Officer Attention: PRA, Paperwork Reduction Project (0935-0124) AHRQ, 540 Gaither Road, Room # 5036, Rockville, MD 20850.

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INSTRUCCIONES PARA EL CUESTIONARIO

• Llene esta encuesta únicamente si usted es el paciente que estuvo hospitalizado durante la estancia que se menciona en la carta que vino con la encuesta. No llene esta encuesta si usted no fue el paciente.

• Conteste todas las preguntas marcando el cuadrito que aparece a la izquierda de la respuesta que usted elija.

• A veces hay que saltarse alguna pregunta del cuestionario Cuando esto ocurra, verá una flecha con una nota que le indicará la siguiente pregunta a la que tiene que pasar. Por ejemplo:

 Sí

 No  Si la respuesta es “No”, pase a la Pregunta 1.

Es posible que vea un número en la carta de presentación de esta encuesta. Este número se usa SOLAMENTE para que podamos saber si usted devolvió la encuesta y no tengamos que enviarle recordatorios.

Las siguientes preguntas se refieren sólo a la vez que estuvo en el hospital cuyo nombre aparece en la portada de este cuestionario. No incluya información sobre otras veces que estuvo en un hospital.

COMUNICACIÓN CON LAS ENFERMERAS



1. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras le animaban a hacer preguntas?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

2. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras respondieron todas sus preguntas a su satisfacción?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

3. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras usaron fotos, dibujos o modelos para explicarle algo?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

4. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras se aseguraban de que usted entendiera toda la información que le estaban dando?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

5. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia sintió que las enfermeras realmente se preocupaban por usted como persona?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

6. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras usaban palabras médicas que usted no entendía?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

7. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras le interrumpían cuando usted estaba hablando?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre



8. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras hablaban demasiado rápido cuando conversaban con usted?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

9. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia se le dificultó entender a las enfermeras debido al acento o a la forma en que ellas hablaban inglés?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre



10. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia las enfermeras usaban un tono o unos modales groseros con usted?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

COMUNICACIÓN CON LOS DOCTORES

11. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores le animaban a hacer preguntas?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

12. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores respondieron todas sus preguntas a su satisfacción?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

13. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores usaron fotos, dibujos o modelos para explicarle algo?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

14. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores se aseguraban de que usted entendiera la información que le estaban dando?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

15. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia sintió que los doctores realmente se preocupaban por usted como persona?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

16. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores usaron palabras médicas que usted no entendía?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

17. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores le interrumpían cuando usted estaba hablando?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre



18. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores hablaban demasiado rápido cuando conversaban con usted?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

19. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia se le dificultó entender a los doctores debido al acento o a la forma en que ellos hablaban inglés?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

20. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los doctores usaron un tono o unos modales groseros con usted?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

OPCIONES PARA SU TRATAMIENTO



21. Cuando uno está hospitalizado, las opciones para su tratamiento pueden incluir pruebas, medicinas u otros tratamientos. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le dijeron los doctores que había más de una opción para su tratamiento o atención médica?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 26

22. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le hablaron los doctores sobre las cosas buenas y malas de cada opción de tratamiento o de atención médica?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

23. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le dieron los doctores información completa sobre sus opciones de tratamiento o atención médica?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

24. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le preguntaron los doctores cuál opción creía usted que le convenía más?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

25. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿participó tanto como quería en la elección de su tratamiento o atención médica?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

COMUNICACIÓN ACERCA

DE LAS PRUEBAS

26. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le hicieron una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba?

 Sí

 No Si contestó “No”, pase a la Pregunta 35

27. Durante esta vez que estuvo en el hospital, antes de hacerse una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le explicó para qué era?

¹ Nunca  Si respondió “Nunca”, pase a la Pregunta 29

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

28. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente Sí

² Sí un poco

³ No

29. Durante esta vez que estuvo en el hospital, antes de hacerse una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le explicó cómo se la harían?

¹ Nunca  Si respondió “Nunca”, pase a la Pregunta 31

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

30. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente Sí

² Sí, un poco

³ No

31. Durante esta vez que estuvo en el hospital, cuando se hizo una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le dijo cuándo le darían los resultados?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

32. Durante esta vez que estuvo en el hospital, cuando se hizo una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia recibió los resultados mientras estaba en el hospital?

¹ Nunca  Si respondió “Nunca”, pase a la Pregunta 35

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

33. Durante esta vez que estuvo en el hospital, cuando se hizo una prueba de sangre, una radiografía o alguna otra prueba, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le explicó los resultados?

¹ Nunca  Si respondió “Nunca”,pase a la Pregunta 35

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

34. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente Sí

² Sí, un poco

³ No

INFORMACIÓN SOBRE MEDICINAS

35. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dijeron que tomara medicinas en su casa después de su salida?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, a la Pregunta 46

36. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le explicó el personal del hospital cuál era el propósito de cada una de las medicinas que tenía que tomar en su casa?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 38

37. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

38. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le explicó el personal del hospital cuánto debía tomar de cada medicina y cuándo debía tomarla cuando estuviera en su casa?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 40

39. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

40. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le pidió el personal del hospital que describiera cuánto tomaría de cada medicina y cuándo la tomaría cuando estuviera en su casa?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No Si respondió “No”, pase a la Pregunta 42

41. ¿Fue fácil de entender la explicación?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

42. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le sugirió el personal del hospital maneras de acordarse de tomar las medicinas en su casa?

¹ Sí

² No

43. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dijo el personal del hospital a quién debía llamar si tenía preguntas sobre sus medicinas?

¹ Sí

² No

44. Además de la receta, ¿le dio el personal del hospital información escrita sobre cómo tomarse las medicinas?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 46

45. ¿Fue fácil de entender la información escrita?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

45a. ¿Estaba en español la información?

¹ Sí

² No

PLAN DE SALIDA DEL HOSPITAL

46. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dijo el personal del hospital cómo cuidarse después de su salida?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 49

47. Antes de que usted saliera del hospital, ¿recibió toda la información que necesitaba sobre cómo cuidarse después de su salida?

¹ Sí

² No

48. ¿Fue fácil de entender la información?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

49. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le preguntó el personal del hospital si usted tendría problemas para cuidarse inmediatamente después de su salida?

¹ Sí

² No

50. Antes de que usted saliera del hospital, ¿recibió instrucciones escritas sobre cómo cuidarse después de su salida?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 52

51. ¿Fueron fáciles de entender las instrucciones escritas?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

51a. ¿Estaban en español las instrucciones?

¹ Sí

² No

52. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dijo el personal del hospital a cuáles síntomas o problemas de salud debía prestar atención?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 54

53. ¿Fue fácil de entender esta información?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

54. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dio el personal del hospital un número de teléfono para llamar si tenía problemas de después de su salida?

¹ Sí

² No

55. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le describió el personal del hospital el plan para su atención médica o tratamiento después de su salida?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 57

56. ¿Fue fácil de entender la descripción?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

57. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le dijeron que fuera a ver a algún doctor o se hiciera pruebas después de su salida?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 59

58. Antes de que usted saliera del hospital, ¿le ayudó el personal del hospital a programar citas para consultas médicas o pruebas que sucederían después de su salida?

¹ Sí

² No

COMUNICACIÓN CON LA FAMILIA

59. ¿Participa en su atención médica un pariente o un amigo?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 61

60. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia el personal del hospital incluyeron a su familiar o amigo tanto como usted quería?

¹ Nunca

² A veces

³ Casi siempre

⁴ Siempre

SERVICIOS DE INTÉRPRETE

61. ¿En qué idioma prefiere hablar?

¹ Inglés  Si respondió “Inglés”, pase a la Pregunta 74

² Español

³ Otro idioma

62. ¿Qué tan bien habla inglés?

¹ Muy bien

² Bien

³ Regular

⁴ Bastante mal

63. ¿Qué tan bien entiende inglés?

¹ Muy bien

² Bien

³ Regular

⁴ Bastante mal

64. Un intérprete es una persona que le ayuda a hablar con otras personas que no hablan su idioma o que le explica materiales que no están en su idioma. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿necesitó un intérprete en alguna ocasión?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 74

65. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le dijo el personal del hospital que usted tenía derecho a servicios de intérprete sin costo alguno?

¹ Sí

² No

66. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le ofreció el hospital un intérprete, incluido el servicio de intérprete por teléfono?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 71

67. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia el hospital le proporcionó un intérprete cuando usted lo quería?

¹ Nunca Si contestó “Nunca”, pase a la Pregunta 71

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

68. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia le enviaron un intérprete tan pronto como usted quería?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

69. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia los intérpretes que el hospital le envió lo trataron con cortesía y respeto?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

70. Usando un número del 0 al 10, siendo 0 el peor intérprete posible y 10 el mejor intérprete posible, ¿qué número usaría para calificar al intérprete que usted tuvo más a menudo durante esta vez que estuvo en el hospital? No incluya a amigos ni parientes.

⁰ 0 El peor intérprete posible

¹ 1

² 2

³ 3

⁴ 4

⁵ 5

⁶ 6

⁷ 7

⁸ 8

⁹ 9

¹⁰ 10 El mejor intérprete posible

71. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿alguna vez usó como intérpretes a sus parientes o amigos?

¹ Sí

² No  Si respondió “No”, pase a la Pregunta 74

72. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le sirvió de intérprete un niño menor de 18 años?

¹ Sí

² No

73. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿usó como intérpretes a sus parientes o amigos porque los prefería a ellos en lugar del intérprete que el hospital le enviaba?

¹ Sí

² No

COMUNICACIÓN SOBRE FORMULARIOS

74. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿tuvo que llenar o firmar algún formulario?

¹ Sí

² No Si respondió “No”, pase a la Pregunta 80

75. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le explicó el propósito de cada formulario antes de que usted lo llenara o lo firmara?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

76. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia el personal del hospital le ofreció ayuda para llenar un formulario?

¹ NuncaSi respondió “Nunca”, pase a la Pregunta 78

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

77. ¿Cómo le ayudó el personal del hospital? Marque todas las respuestas que correspondan.

¹ Me leyó las preguntas

² Escribió las respuestas que yo le di

³ Contestó las preguntas por mí

⁴ Tradujo las preguntas a mi idioma

⁵ Me ayudó de alguna otra manera (Escriba su respuesta usando letra de molde):__________________

78. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia fueron fáciles de entender y de llenar los formularios que le dieron?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

79. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia le dieron suficiente tiempo para que llenara o firmara los formularios?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

79a. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿con qué frecuencia estaban en español los formularios que tenía que llenar?

¹ Nunca

² A veces

³ La mayoría de las veces

⁴ Siempre

LETREROS DEL HOSPITAL

80. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿le sirvieron los letreros del hospital para orientarse mejor en el hospital?

¹ Definitivamente sí

² Sí, un poco

³ No

80a. Durante esta vez que estuvo en el hospital, ¿estaban en español los letreros del hospital?

¹ Sí

² No

GRACIAS

Cuando termine de responder la encuesta,
devuélvala en el sobre con porte o franqueo pagado.

3 APRIL 2009