TD-F-90-22.52 Cuba Remittance Affidavit (Revised)

CUBAN REMITTANCE AFFIDAVIT

Form Approved
OMB #1505-0167 Exp. XX-XX-XX
TDF 90-22.52

This affidavit is to be completed by the remitter, pursuant to the Cuban Assets Control Regulations, 31 CFR Part 515, under the Trading with the Enemy Act, 50 U.S.C. App. 1-44.
It is to be submitted to the remittance service provider and kept on file for five years, subject to audit by the U.S. Department of the Treasury.
Este declaración jurada tiene que ser llenada por el remitente, en conformidad con el Control y Regulaciones de Bienes Cubanos, 31 CFR Parte 515, bajo la Ley Sobre Comercio con el Enemigo, 50 U.S.C.
App. 1-44. Dicha documento debe ser presentada a la agencia remitente y mantenerse en los archivos por cinco años y esta sujeta a auditoria por el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos
(EE.UU)
I, ______________________________ (Print name of remitter), DECLARE AND STATE THAT
THE FOLLOWING IS TRUE AND ACCURATE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE:
LIMITED EMIGRATION REMITTANCES

YO, ______________________________ (Nombre de el remitente en letra de molde), DECLARO Y
AFIRMO QUE, A MI CONOCIMIENTO, LO SIGUIENTE ES VERIDICO Y CORRECTO:
REMESAS LIMITADAS DE EMIGRACIÓN

1. I understand that up to $2,000 per payee may be remitted to enable the payee to emigrate from
Cuba to the United States. One remittance of no more than $1,000 may be sent before the payee has
received a valid visa from the U.S. State Department for the purpose of covering the payee’s
preliminary emigration expenses. Once the payee has received a valid visa from the U.S. State
Department, up to an additional $1,000 may be remitted for the purpose of enabling the payee to
emigrate from Cuba to the United States, including for the purchase of airline tickets and payment of
exit or third-country visa fees or other travel-related fees. Funds deposited in a blocked account in a
banking institution in the United States may be remitted consistent with these criteria only if the payee
is the Cuban national in whose name, or for whose beneficial interest, the account is held and the
account is the result of a valid testamentary disposition, intestate succession, or payment from a life
insurance policy or annuity contract triggered by the death of the policy or contract holder.
Name of Payee: ____________________________________________________________________

1. Entiendo que hasta US$2,000 por beneficiario puede ser remitido para ayudar al beneficiario
emigrar desde Cuba a los Estados Unidos (EE.UU) Solo una remesa de no más de US$1,000
puede ser enviada antes que el beneficiario haya recibido una visa válida del Departamento del
Estado de los EE.UU con el propósito de cubrir los gastos preliminares de emigración del
beneficiaro. Despues que el beneficiario haya recibido una visa valida del Departamento del
Estado de los EE.UU US$1,000 adicionales pueden ser enviados ha fin de permitir al beneficiario a
emigrar de Cuba a los EE.UU., incluyendo para la compra de boletos aéreos y el pago de tarifas de
salida u otros honorarios de visa a un tercer-país u otras tarifas relacionadas al viaje. Fondos
depositados en una cuenta bloqueada en una institución bancaria en los EE.UU pueden ser
remitidos consistente con estos requerimientos solo si el beneficiario es un nacional cubano, en
cuyo nombre o por cuya cuenta el beneficio se celebra como resultado de la disposición
testamentaria, la sucesión intestada, o el pago de una póliza de seguro de vida o contrato de
anualidad accionado por la muerte del asegurado o del contratante.

Payee’s Date of Birth: _______________________________________________________________

Nombre del Beneficiario: __________________________________________________________

2. If I am sending more than $1,000, OR if I have already sent a pre-visa emigration remittance to this
payee, the payee has received an immigration visa from the U.S. State Department as follows:

Fecha de Nacimiento del Beneficiario: ________________________________________________

Number of Payee’s Visa: _____________________________________________________________

2. Si estoy enviando más de US$1,000, O si he enviado una remesa de emigración pre-visa a este
beneficiario, el beneficiario ha recibido la siguiente visa de imigración del Departamento del
Estado de los EE.UU:

Date of Payee’s Visa: ________________________________________________________________
UNLIMITED FAMILY AND FAMILY INHERITTED REMITTANCES
I understand that remittances may be sent to a close relative1 who is a national of Cuba by a remitter
who is 18 years of age or older provided that the recipient is not a prohibited official of the
Government of Cuba or a prohibited member of the Cuban Communist Party.2 Additionally, funds
deposited in a blocked account in a banking institution in the United States may be remitted to a
Cuban national in whose name, or for whose beneficial interest, the account is held provided all of the
funds in the account were inherited from a close relative of the Cuban national payee as a result of a
valid testamentary disposition, intestate succession, or payment from a life insurance policy or annuity
contract triggered by the death of the policy or contract holder. These remittances may not be made
for emigration-related purposes.
Name of Recipient: __________________________________________________________________
Relation to Remitter or Decedent: ______________________________________________________
OTHER LIMITED REMITTANCES FROM BLOCKED ACCOUNTS
I understand that up to $300 in any consecutive three-month period may be remitted from any blocked
account in a banking institution in the United States to a Cuban national in a third country who is an
individual in whose name, or for whose beneficial interest, the account is held.
Name of Recipient: __________________________________________________________________

Número de Visa del Beneficiario: ___________________________________________________
Fecha de Visa del Beneficiario: _____________________________________________________
REMESAS ILIMITADAS FAMILIARES Y REMESAS FAMILIARES HEREDADAS
Yo entiendo que las remesas pueden ser enviadas a un pariente cercano1 que sea un nacional de
Cuba por un remitente que tenga 18 años o más, siempre y cuando que el recipiente no es un
funcionario prohibido del Gobierno de Cuba o un miembro prohibido del Partido Comunista de
Cuba.2 Adicionalmente, los fondos depositados en una cuenta bloqueada en una institución
bancaria en los EE.UU pueden ser remitidos a un nacional cubano, en cuyo nombre o por cuya
cuenta el beneficio se celebra, con la condicion que todos los fondos depositados en la cuenta
fueron heredados de un pariente cercano de el nacional cubano beneficiario como resultado de la
disposición testamentaria, la sucesión intestada, o el pago de una póliza de seguro de vida o
contrato de anualidad accionado por la muerte del asegurado o del contratante. Estas remesas no
son hechas para fines relacionados con emigración.
Nombre del Beneficiario: __________________________________________________________
Parentesco con el Beneficiario o Decendencia: _________________________________________
OTRAS REMESAS LIMITADAS DE CUENTAS BLOQUEADAS
Comprendo que hasta US$300 pueden ser remitidos en un período de tres meses consecutivos de
cualquier cuenta bloqueada en cualquier institución bancaria en los Estados Unidos a un Cubano
nacional en un tercer país que es un individuo en cuyo nombre, o para cuyo interés beneficiario, la
cuenta se mantiene.
Nombre del recipiente: __________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------SIGNATURE OF REMITTER
WITNESSED BY EMPLOYEE OF REMITTING AGENCY
(FIRMA DEL REMITENTE): __________________________________________________
(FIRMA DE TESTIGO DEL EMPLEADO DE LA AGENCIA REMITENTE):
Street Address (Dirección): ________________________________________________________

Signature (Firma) and Date (Fecha): _________________________________________________

City, State, and Zip Code (Ciudad, Estado, Zona Postal): _________________________________

Name of Remitting Agency: ________________________________________________________
(Nombre de la Agencia Remitente)

Telephone Number (Número de Teléfono): ____________________________________________
Mother's Maiden Name (Apellido de soltera de su madre):________________________________
Date of birth of remitter (Fecha de nacimiento del remitente): _____________________________
1 The term “close relative” is defined in 31 CFR 515.339 to mean any individual related to you by blood, marriage, or adoption who is no more than three generations removed from you or from a common ancestor with you.
1 El término “pariente cercano” está definido en 31 CFR 515.339 y se refiere a cualquier individuo relacionado a través de linea sanguinea, matrimonio o adopción y no más de tres generaciones retirados de usted o de un
antepasado que tengan en común
2 The term “prohibited official of the Government of Cuba” is defined in 31 CFR 515.337 to mean Ministers and Vice-ministers, members of the Council of State and the Council of Ministers; members and employees of the
National Assembly of People’s Power; members of any provincial assembly; local sector chiefs of the Committees for the Defense of the Revolution; Director Generals and sub-Director Generals and higher of all Cuban
ministries and state agencies; employees of the Ministry of the Interior (MININT); employees of the Ministry of Defense (MINFAR); secretaries and first secretaries of the Confederation of Labor of Cuba (CTC) and its
component unions; chief editors, editors, and deputy editors of Cuban state-run media organizations and programs, including newspapers, television, and radio; and members and employees of the Supreme Court (Tribuno
Supremo Nacional). The term “prohibited member of the Cuban Communist Party” is defined in 31 CFR 515.338 to mean members of the Politburo, the Central Committee, Department Heads of the Central Committee,
employees of the Central Committee, and secretaries and first secretaries of the provincial Party central committees.
2 El término “oficial prohibido del Gobierno Cubano” está definido en 31 CFR 515.337 y significa Ministros y Vice-ministros, miembros del Consejo de Estado y del Consejo de Ministros; miembros y empleados de la
Asamblea Nacional del Poder Popular; miembros de cualquier asamblea provincial; jefes de sectores locales de los Comités de Defensa de la Revolución; Directores Generales y Sub-directores Generales de todos los ministerios
Cubanos y las agencias del estado; empleados del Ministerio del Interior (MININT); empleados del Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias (MINFAR); secretarios y secretarios primeros de la Central de Trabajadores
de Cuba (CTC) y sus sindicatos componentes; editores principales, editores y sub-editores de medios de comunicación y programas estatales de Cuba incluyendo los periódicos, la televisión y el radio; y miembros y empleados
del Tribuno Supremo Nacional. El término “oficial prohibido del Partido Comunista Cubano” está definido en 31 CFR 515.338 y significa miembros del Buró Político, el Comité Central, jefes de departamentos del Comité
Central, empleados del Comité Central, y secretarios y secretarios primeros de los comités provinciales del Partido.