Eligibility screener - Spanish version

Cuestionario de selección de MEM

Este formulario se debe completar (por el personal de MEM) para cada persona que llene los requisitos para participar en MEM.

N.^o de identificación del entrevistador: ________

1. Sitio de reclutamiento de participantes ______________________

2. N.^o de identificación del personal ________________________

3. Fecha de hoy: __ __ / __ __ /__ __ __ __ (MM / DD / AAAA)

4. ¿Cuál es su sexo actual?

Masculino Femenino (no llena los requisitos) Transgénero

(5) ¿Cuántos años tiene? ________________ (la persona tiene que tener por lo menos 16 años de edad para poder participar)

Ha participado anteriormente en actividades de Mpowerment (P7-P9 deben totalizar 3 o menos veces para poder participar):

6. ¿Ha participado en un grupo M en In The Mix en los últimos 12 meses?

Sí (no llena los requisitos)

No

7. ¿Ha participado en un grupo central o de discusión de In The Mix en los últimos 12 meses?

Sí Si responde Sí, ¿cuántas veces? ___________ (no llena los requisitos si es más de 1 vez)

No

8. ¿Ha participado en un evento social de In The Mix en los últimos 12 meses?

Sí Si responde Sí, ¿cuántas veces? ___________ (no llena los requisitos si es más de 2 veces)

No

9. ¿Ha visitado el sitio del proyecto In The Mix en los últimos 12 meses?

Sí Si responde Sí, ¿cuántas veces? ___________ (no llena los requisitos si es más de 3 veces)

No

10. ¿Ha participado en alguna actividad de Mpowerment en Bienistar en los últimos 12 meses?

Sí ( no llena los requisitos)

No

11. ¿La persona está interesada en participar en MEM?

Sí Si responde Sí, complete el formulario de inscripción

No Si no está interesado, ¿por qué no? _____________________________________________

___________________________________________________________________

12. Si va a participar, anote el N.^o de identificación de la persona (después de que haya sido asignado): ___________________

Fecha de aprobación: 05/6/2010

Número de control OMB: 0920-0840

Fecha de vencimiento: 05/5/2010

Se calcula que la carga pública reportada para recoger esta información es en promedio de 5 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y no se requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información a menos que éstos tengan un número de control OMB válido vigente. Envíe sus comentarios acerca de este estimado de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Information Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0840)

May 14, 2010