Individual-Level Outcome Monitoring (ILOM) Form
General Information (To be
entered by MEM staff)
1. Client ID ______________________ * (Refer to client ID Master List) |
2. Staff ID ________________________ * |
3. Data collection time point: Baseline Follow-up 1 Follow-up 2 |
4. Data collection date: __ __ / __ __ /__ __ __ __ * (MM/ DD/YYYY) |
5. Data collection method: Self-administered by client Self-administered by client: Other (Specify __________________ ) Provider-administered (in-person) Provider-administered (by phone) |
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Client Information (To be
completed by client)
La primera sección son preguntas generales sobre usted.
1. ¿En qué año nació? __ __ __ __ * ¿Cuántos años tiene? __________
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2. ¿En qué estado vive actualmente? _______________ * Código postal__________ * |
3. Es usted... (Seleccione una opción) * Hispano o latino Ni hispano ni latino No sé Prefiero no contestar
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4. ¿Cuál es su raza? (Marque todas las opciones que correspondan) * Indoamericana o nativo de Alaska Asiática Negra o afroamericano Nativa de Hawái o de las islas del Pacífico Blanca No sé Prefiero no contestar
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5. ¿Habla inglés? (Seleccione una opción) Sí No Prefiero no contestar
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6. ¿Qué idioma habla la mayoría del tiempo? (Seleccione una opción) Inglés Español Creole/Francés Otro (especifique) ____ _______ Prefiero no contestar |
7. ¿Cuál era su sexo al nacer? (Es el sexo indicado en el certificado de nacimiento.)(Seleccione una opción) * Masculino Femenino Prefiero no contestar
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8. ¿De qué sexo se considera en la actualidad? (Seleccione una opción) * Masculino Femenino Transgénero, cambió de sexo masculino a femenino Transgénero, cambió de sexo femenino a masculino Prefiero no contestar Otro (especifique si su sexo es diferente a los mencionados)___________
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9. ¿Usted se considera...?. . . (Seleccione una opción) Gay, homosexual, le atraen las personas del mismo sexo, etc. Bisexual Heterosexual (le gustan las personas del sexo opuesto) No está seguro Prefiero no contestar Otro (especifique si su sexo es diferente a los mencionados): __________ _
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10. ¿Tiene en este momento una relación con una pareja principal? La pareja principal es la pareja con la que usted vive o sale con mucha frecuencia, y hacia la cual usted siente un apego emocional especial o a la que llama su novio. (Seleccione una opción) Sí No [Pase a la pregunta P13] Prefiero no contestar
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11. ¿Esta pareja principal es hombre o mujer? (Seleccione una opción) Hombre Mujer Prefiero no contestar
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12. ¿Cuánto tiempo lleva en esta relación con esta pareja principal? (Seleccione una opción) Menos de 6 meses 6 meses a 1 año 1 a 5 años Más de 5 años Prefiero no contestar
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13. ¿Cuál es la opción que mejor describe su situación laboral? (Seleccione una opción) Empleado de tiempo completo Empleado de medio tiempo Desempleado Prefiero no contestar
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14. ¿Está usted estudiando en la actualidad? (Seleccione una opción) Sí (tiempo completo) Sí (medio tiempo) No soy estudiante Prefiero no contestar
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15. ¿Cuál es el nivel de estudios más alto que ha alcanzado? (Seleccione una opción) No he completado estudios Título universitario 8o grado o menos Título de posgrado (maestría) Algo de escuela secundaria superior o high school Estudios de posgrado (doctorado) Graduado de secundaria superior o high school/GED Prefiero no contestar Algunos estudios universitarios
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Las siguientes preguntas se refieren a sus experiencias personales. Algunas preguntas pueden ser muy íntimas, pero recuerde que toda la información que nos proporcione se mantendrá en forma confidencial y no se podrá vincular a usted. Trate en lo posible de responder de la forma más honesta y abierta. No hay respuestas correctas ni incorrectas.
16. ¿Ha estado en la cárcel o prisión o en una centro correccional juvenil por más de 1 semana en los últimos 3 meses? (Seleccione una opción) Sí No Prefiero no contestar
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17.¿Alguna vez se ha hecho la prueba del VIH? (Seleccione una opción) * Sí No [Pase a la pregunta P22] No sé Prefiero no contestar
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18. ¿Cuál fue el resultado de su última prueba del VIH? (Seleccione una opción)* Positivo [Pase a la P20] Negativo Resultados preliminares positivos (el resultado de la prueba rápida fue positivo) (Pase a P20) No se pudo determinar (El resultado fue inconcluso) (Pase a P22) No sé Prefiero no contestar [Pase a la pregunta P22]
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19. ¿Cuándo fue la última vez que su prueba del VIH salió negativa? __ __/__ __ __ __ * (Pase a P22) No recuerdo el año (Pase a P22) Prefiero no contestar (Pase a P22) |
20. ¿Cuándo tuvo el primer resultado positivo a una prueba del VIH? __ __/__ __ __ __ * No recuerda el año Prefiere no responder
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21. ¿Está viendo a un proveedor de atención médica primaria (es decir, un médico) para los cuidados relacionados con el VIH? * (Seleccione una opción) Sí No Prefiero no contestar
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22. ¿Ha tenido sífilis, gonorrea o clamidia en…? Los últimos 12 meses *(Seleccione una) Los últimos 3 meses (Seleccione una opción) Sí Sí No (Pase a P24) No (Pase a P24) No sé No sé Prefiero no contestar Prefiero no contestar
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23. ¿Un proveedor médico le dijo que tenía sífilis, gonorrea o clamidia o se diagnosticó usted mismo? (Seleccione una opción) Proveedor médico Autodiagnóstico Prefiero no contestar
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24. ¿Dónde ha estado viviendo principalmente en los últimos 3 meses? (Seleccione una opción) En una residencia fija (como apartamento, casa, hogar de crianza, dormitorio, residencias de estancia prolongada o viviendas para personal militar y pensiones, siempre y cuando no sean por tiempo limitado o hospedaje en viviendas privadas "couch-surfing") Residencia que no es fija (como albergues temporales y hospedaje en casas privadas "couch-surfing") Prefiero no contestar
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25. ¿En los últimos 3 meses alguna vez ha estado sin hogar? Es decir, ha dormido en un albergue para personas indigentes, en las calles o en cualquier otro lugar que no sea para dormir. (Seleccione una opción) Sí No Prefiero no contestar
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Las siguientes preguntas son sobre su posible consumo de alcohol o drogas en los últimos 12 meses.
26. En los últimos 12 meses, ¿ha consumido alcohol o drogas? (Seleccione una opción) Sí No (Pase a la P39) Prefiero no contestar
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27. ¿Qué sustancias ha usado (en los últimos 12 meses)? (Marque todas las opciones que correspondan). Alcohol Heroína (inyectada, fumada o inhalada) Anfetaminas, anfetas, meth, speed, cristal, hielo (ice) o arranque (crank) Hormonas, Botox, esteroides, silicona Drogas de clubes como GHB, quetamina Marihuana Cocaína (inyectada, fumada o inhalada) Cápsulas (poppers o nitrato de amilo) Roca (crack) Otra (especifique): __ ______ _____ Calmantes (Valium, Activan, Xanax) Éxtasis Alucinógenos como LSD
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28. ¿En los últimos 12 meses, ¿se ha inyectado drogas? (Seleccione una opción) * Sí No (Pase a la P31) Prefiere no contestar [Pase a la P31]
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29. (Si respondió Sí a la P28) ¿Qué drogas se inyectó (en los últimos 12 meses) (Seleccione todas las que correspondan) Anfetaminas, anfetas, meth, speed, cristal, hielo (ice) o arranque (crank) Heroína Drogas de clubes como GHB, quetamina Hormonas, Botox, esteroides, silicona Cocaína Marihuana Roca (crack) Cápsulas (poppers o nitrato de amilo) Calmantes (Valium, Activan, Xanax) Otra (especifique): ___ __ ___ Éxtasis Alucinógenos como LSD
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30. ¿En los últimos 12 meses, ha compartido agujas o jeringas, ha dejado que alguien use las suyas o le ha pedido prestado a otra persona las agujas que usan para inyectarse drogas? (Seleccione una opción) * Sí No Prefiero no contestar
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Las siguientes preguntas son sobre su posible consumo de alcohol o drogas en los últimos 3 meses.
31. En los últimos 3 meses, ¿ha consumido alcohol o drogas? (Seleccione una opción) Sí No (Pase a la P39) Prefiero no contestar [Pase a la P39] No sabe (Pase a la P39)
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32. ¿Qué sustancias ha usado (en los últimos 3 meses)? (Marque todas las opciones que correspondan) (Solo especifique las drogas que seleccionó en la P27) Alcohol Heroína (inyectada, fumada o inhalada) Anfetaminas, anfetas, meth, speed, cristal, hielo (ice) o arranque (crank) Hormonas, Botox, esteroides, silicona Drogas de clubes como GHB, quetamina Marihuana Cocaína (inyectada, fumada o inhalada) Cápsulas (poppers o nitrato de amilo) Roca (crack) Otra (especifique): _____________ Calmantes (Valium, Activan, Xanax) Éxtasis Alucinógenos como LSD
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33. ¿En los últimos 3 meses, ¿se ha inyectado drogas? (Seleccione una opción) Sí No (Pase a la P39) Prefiere no contestar [Pase a la pregunta P39]
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34. ¿Qué drogas se inyectó (en los últimos 3 meses)? (Marque todas las opciones que correspondan). (Solo especifique las drogas que seleccionó en la P29 y P32) Anfetaminas, anfetas, meth, speed, cristal, hielo (ice) o arranque (crank) Heroína Drogas de clubes como GHB, quetamina Hormonas, Botox, esteroides, silicona Cocaína Marihuana Roca (crack) Cápsulas (poppers o nitrato de amilo) Calmantes (Valium, Activan, Xanax) Otra (especifique): ______________ Éxtasis Alucinógenos como LSD
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35. ¿En los últimos 3 meses, ha compartido agujas o jeringas, ha dejado que alguien use las suyas o le ha pedido prestado a otra persona las agujas que usan para inyectarse drogas? (Seleccione una opción) (Solo responda a esta pregunta si usted indicó que compartió agujas en la P30) Sí No (Pase a la P39) Prefiero no contestar [Pase a la P39]
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36. De todas las veces que se inyectó drogas en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia compartió agujas o jeringas con otra persona? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar
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37. De todas las veces que se inyectó drogas en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia compartió agujas o jeringas con otra persona sin saber si tenía o no el VIH (en los últimos 3 meses)? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Ninguna Prefiero no contestar
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38. De todas las veces que se inyectó drogas en los últimos 3 meses, ¿con qué frecuencia compartió agujas o jeringas con otra persona que tenía un estado de infección del VIH diferente al suyo (en los últimos 3 meses)? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Ninguna Prefiero no contestar
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Las siguientes preguntas son sobre sus conductas sexuales en los últimos 12 meses. Estas preguntas son sobre las relaciones sexuales anales y vaginales. NO se pregunta sobre las relaciones sexuales orales (es decir, dando o recibiendo mamadas o chupadas en los órganos sexuales),
***Las relaciones sexuales anales significan meter el pene (polla) en el ano (trasero) de alguien o que alguien lo meta en su ano (trasero).
***Relaciones sexuales vaginales significan meter su pene (polla) en la vagina de alguien.
***La pareja principal es la pareja que vive con usted o con la que usted sale con mucha frecuencia, y hacia la cual usted siente un apego emocional especial o a la que llama su novio.
39. En los últimos 12 meses, ha tenido relaciones sexuales anales o vaginales con… * (Escoja todas las que correspondan)
Hombre Mujer Transgénero No he tenido relaciones sexuales anales ni vaginales en los últimos 12 meses (Pase a P51) Prefiere no contestar [Pase a la P51]
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40. Escoja todos los tipos de conductas descritas que usted tuvo con hombres, mujeres o personas transgénero en los últimos 12 meses. (Solo seleccione las conductas a continuación que corresponden a los sexos que usted especificó en la P39) Tuve relaciones sexuales anales o vaginales con alguien: … sin condón (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… estando borracho o drogado (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted conoció por Internet (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… para obtener drogas, dinero, un sitio para quedarse, ropa o algo que usted necesitaba (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tiene relaciones sexuales con otras personas para poder obtener drogas, dinero, un sitio para quedarse, ropa o algo que necesite (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted sabía que usaba drogas inyectables (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted no sabía si tenía o no el VIH (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tenía un estado de infección del VIH diferente al suyo (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que era una persona desconocida (usted no sabe el nombre de la persona o no tiene forma de contactarla otra vez (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tenía más de 30 años (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tenía hemofilia o recibió una transfusión de sangre o un trasplante (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
No he tenido ninguna de estas conductas con hombres, mujeres o personas transgénero.
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Si no ha tenido ninguna de las conductas indicadas en la pregunta anterior P40
Continúe con la encuesta y complete todas las preguntas sobre conductas sexuales en los últimos 3 meses.
Pero NO complete la P46. Se puede saltar esa pregunta.
Las siguientes preguntas son sobre sus posibles conductas sexuales en los últimos 3 meses.
***Las relaciones sexuales anales significan meter su pene (polla) en el ano (trasero) de alguien o que alguien lo meta en su ano (trasero).
***Las relaciones sexuales vaginales significan meter su pene (polla) en la vagina de alguien.
***La pareja principal es la pareja que vive con usted o con la que usted sale con mucha frecuencia, y hacia la cual usted siente un apego emocional especial o a la que llama su novio.
41. En los últimos 3 meses, usted ha tenido algunas relaciones sexuales anales o vaginales con... (Escoja todas las que correspondan) Hombre Mujer Transgénero No he tenido relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses (Pase a P51) Prefiero no contestar [Pase a la P51]
(En la P41, solo especifique los sexos que seleccionó en la P39) (En la P41a-c, solo especifique los sexos que seleccionó en la P41)
41a. (Si seleccionó hombre en la P41) En los últimos 3 meses, ¿cuántas de sus parejas sexuales masculinas fueron: Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar Si seleccionó hombre en la P41, debe anotar aquí por lo menos 1 pareja principal O 1 pareja no principal
41b. (Si seleccionó mujer en la P41)En los últimos 3 meses, ¿cuántas de sus parejas sexuales femeninas fueron:
Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar Si seleccionó mujer en la P41, debe anotar aquí por lo menos 1 pareja principal O 1 pareja no principal
41c. (Si seleccionó transgénero en la P41)En los últimos 3 meses, ¿cuántas de sus parejas sexuales transgénero fueron: Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar
Si seleccionó transgénero en la P41, debe anotar aquí por lo menos 1 pareja principal O 1 pareja no principal
42. En los últimos 3 meses, usted ha tenido relaciones sexuales anales o vaginales sin protección (sin condón) con... (Escoja todas las que correspondan)
Hombre Mujer Transgénero No he tenido relaciones sexuales anales o vaginales sin protección (sin condón) en los últimos 3 meses (Pase a P51)
Prefiere no contestar [Pase a la P51]
42a. (si seleccionó Sí con un hombre en la P42) En los últimos 3 meses, ¿cuántas de las parejas sexuales masculinas con las que tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) fueron...?:
Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar
42b. (si seleccionó Sí con una mujer en la P42) En los últimos 3 meses, ¿cuántas de las parejas sexuales femeninas con las que tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) fueron...?:
Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar
42c. (si seleccionó Sí con una persona transgénero en la P42) En los últimos 3 meses, ¿cuántas de las parejas sexuales transgénero con las que tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) fueron:
Parejas principales _____ Anote cuántas Parejas no-principales _____ Anote cuántas Prefiero no contestar
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43. De todas las veces que usted tuvo relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses, ¿cuántas veces tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón)? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar
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44. (Solo responda si seleccionó pareja principal en alguna de las respuestas sobre el sexo de la persona en las P42a-42c) De todas las veces que usted tuvo relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses, ¿cuántas veces tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) con una pareja principal? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar
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45. (Solo responda si seleccionó pareja no principal en alguna de las respuestas sobre el sexo de la persona en las P42a-42c) De todas las veces que usted tuvo relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses, ¿cuántas veces tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) con una pareja no principal? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar
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46. Escoja todos los tipos de conductas descritas que usted tuvo con hombres, mujeres o personas transgénero en los últimos 3 meses. Tuve relaciones sexuales anales o vaginales con alguien:
… estando borracho o drogado (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted conoció por Internet (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… para obtener drogas, dinero, un sitio para quedarse, ropa o algo que usted necesitaba (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tiene relaciones sexuales con otras personas para poder obtener drogas, dinero, un sitio para quedarse, ropa o algo que necesite (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted sabía que usaba drogas inyectables (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que usted no sabía si tenía o no el VIH (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tenía un estatus del VIH diferente al suyo (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que era una persona desconocida (usted no sabe el nombre de la persona o no tiene forma de contactarla otra vez (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
… que tenía más de 30 años (Marque por sexo o marque ninguno o prefiere no contestar) Hombre Mujer Transgénero Ninguno Prefiero no contestar
No he tenido ninguna de estas conductas con hombres, mujeres o personas transgénero.
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47. (Solo responda si seleccionó "usted no sabía si tenía o no el VIH" al responder sobre el sexo de la persona en la P46) De todas las veces que usted tuvo relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses, ¿cuántas veces tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) con alguien que usted no sabía si tenía o no el VIH? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar No sé
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48. (Solo responda si seleccionó " tenía un estatus del VIH diferente al suyo" al responder sobre el sexo de la persona en la P46) De todas las veces que usted tuvo relaciones sexuales anales o vaginales en los últimos 3 meses, ¿cuántas veces tuvo relaciones sexuales sin protección (sin condón) con alguien que tenía un estatus del VIH diferente al suyo? (Seleccione una opción) Casi nunca Menos de la mitad del tiempo La mitad del tiempo Más de la mitad del tiempo Casi todo el tiempo Todo el tiempo Prefiero no contestar No sé
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49. (Solo responda si indicó que tuvo relaciones sexuales sin protección estando borracho o drogado en la P46 con personas de al menos uno de los sexos) Usted indicó anteriormente que en los últimos 3 meses tuvo relaciones sexuales sin protección estando borracho o drogado. ¿Qué drogas estaba usando? (Marque todas las opciones que correspondan y luego pase a P50) (Solo especifique las drogas que seleccionó en la P32) Alcohol Heroína (inyectada, fumada o inhalada) Anfetaminas, anfetas, meth, speed, cristal, hielo (ice) Marihuana o arranque (crank) Cápsulas (poppers o nitrato de amilo) Drogas de clubes como GHB, quetamina Otra (especifique): ___ __ _ Cocaína (inyectada, fumada o inhalada) Roca (crack) Calmantes (Valium, Activan, Xanax) Éxtasis Alucinógenos como LSD
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50. (Solo responda si usted indicó que tuvo relaciones sexuales sin protección estando borracho o drogado en la P46 con personas de al menos uno de los sexos) ¿Con quién tuvo relaciones sexuales anales o vaginales sin protección estando borracho o drogado? (Marque todas las opciones que correspondan) Parejas principales Parejas no-principales Prefiero no contestar
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Las siguientes preguntas son sobre cuánto disfruta usted de tener relaciones sexuales con condón. Por favor responda con la mayor sinceridad posible. Toda la información se mantendrá en forma confidencial y no se podrá vincular a su nombre.
51. ¿Qué tanto disfruta de las relaciones sexuales anales cuando: (Seleccione una opción) Para nada Levemente Moderadamente Muy Extremadamente No Prefiero no satisfecho satisfecho satisfecho satisfecho satisfecho sé responder
… su pareja usa condón y usted está debajo? … usted usa condón y su pareja está debajo? |
52. ¿Le quita …(Seleccione una opción) Demasiado Mucho Algo de Un poco de Nada Placer placer de placer de placer de placer No Prefiero no del acto sexual del acto sexual del acto sexual del acto sexual del acto sexual sé responder … si su pareja usa un condón y usted está debajo? … si usted usa un condón y su pareja está debajo?
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53. Las relaciones sexuales con protección son… (seleccione una opción) Mucho más placenteras que las relaciones sexuales sin protección Un poco más placenteras que las relaciones sexuales sin protección Igual de placenteras que las relaciones sexuales sin protección. Un poco menos placenteras que las relaciones sexuales sin protección. Mucho menos placenteras que las relaciones sexuales sin protección. No sé Prefiero no contestar |
54. ¿Qué tanto se le quitan las ganas del acto sexual si tiene que interrumpirlo para ponerse el condón? (Seleccione una opción) Para nada Un poco Moderadamente Mucho Demasiado No sé Prefiero no responder |
(Seleccione una opción) No es difícil Un poco Moderadamente Muy Extremadamente para nada difícil difícil difícil difícil
55. ¿Qué tan difícil es para un hombre tener un orgasmo (venirse) si usa condones? 56. ¿Qué tan difícil es para un hombre mantener la erección (el pene duro) si usa condón?
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Las siguientes preguntas son sobre qué tan difícil es para usted tener relaciones sexuales con protección.
(Seleccione una opción) No es difícil Un poco Moderadamente Muy Extremadamente No Prefiero no para nada difícil difícil difícil difícil sé responder
57. Si un hombre con el que está teniendo relaciones sexuales empieza a practicar una conducta sexual riesgosa, ¿qué tan difícil es para usted decirle que no siga? 58. Si usted está bastante excitado, ¿qué tan difícil le es ponerse un condón?
59. ¿Qué tan difícil es para usted decirle a una pareja sexual masculina que no haga algo que usted considera riesgoso? 60. ¿Qué tan difícil es para usted decirle a una pareja sexual masculina que usted quiere tener relaciones sexuales con protección?
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Las siguientes preguntas son sobre lo que usted cree que sus amigos piensan sobre las relaciones sexuales con protección.
61. ¿Cuántos de sus amigos gay, bisexuales o transgénero usan siempre condones cuando tienen relaciones sexuales anales con nuevas parejas? (Seleccione una opción)
Ninguno Menos de la mitad Como la mitad Más de la mitad Todos No tengo amigos gay, bisexuales o transgénero (Pase a P73) No sé Prefiero no responder |
62. ¿Qué tan importante es para sus amigos gay, bisexuales o transgénero usar un condón cuando tienen relaciones sexuales anales con una nueva pareja masculina? (Seleccione una opción) No es importante en lo absoluto Un poco importante Moderadamente importante Muy importante Extremadamente importante No sé Prefiero no responder |
63. ¿Cuántos de sus amigos gay, bisexuales o transgénero solo tienen relaciones sexuales si usan protección? (Seleccione una opción) Ninguno Menos de la mitad Como la mitad Más de la mitad Todos No sé Prefiero no responder |
64. ¿Cuántos de sus amigos gay, bisexuales o transgénero piensan que siempre se debe usar condón cuando tienen relaciones sexuales anales? (Seleccione una opción) Ninguno Menos de la mitad Como la mitad Más de la mitad Todos No sé Prefiero no responder |
Las siguientes preguntas son sobre lo que habla con sus amigos sobre las relaciones sexuales con protección.
¿Cuántas veces en los últimos 3 meses usted y sus amigos gay, bisexuales o transgénero... (Seleccione una opción)
65. … han hablado sobre la importancia de tener relaciones sexuales con protección? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
66. … han compartido ideas sobre cómo evitar tener relaciones sexuales sin protección? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
67. … se dan ánimo entre ustedes para tener relaciones sexuales con protección? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
68. … han comentado entre ustedes que usan protección al tener relaciones sexuales? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
69. … han conversado sobre la forma de hablar con relación a proponer que se use condón a posibles parejas sexuales? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
70. … se han dado mutuamente condones o información sobre las relaciones sexuales con protección? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
71. … se han animado mutuamente para hacerse la prueba del VIH? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
72. … han hablado sobre hacerse la prueba de anticuerpos del VIH? Anote el número de veces ______ (Anote un número de 0 en adelante)
No sé Prefiero no responder
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Las siguientes preguntas son sobre su opinión acerca de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
73. ¿Sus creencias religiosas hacen que se sienta culpable por tener relaciones sexuales con otros hombres? (Seleccione una opción) No, para nada Un poco de culpa Una cantidad moderada de culpa Mucha culpa Demasiada culpa No sé Prefiero no responder |
74. ¿El tener relaciones sexuales con otros hombres hace que se deteste a sí mismo? (Seleccione una opción) No, para nada Un poco Una cantidad moderada Mucho Demasiado No sé Prefiero no responder |
75. ¿Alguna vez ha deseado que solo le gustaran las mujeres? (Seleccione una opción) * No, para nada Un poco Una cantidad moderada Mucho Demasiado No sé Prefiero no responder |
Las siguientes preguntas son sobre el orgullo que siente por ser gay o bisexual.
76. ¿Qué tan contento está de ser gay o bisexual? (Seleccione una opción) No, para nada Un poco Una cantidad moderada Mucho Demasiado No me considero gay o bisexual (Pase a P79) No sé Prefiero no responder |
77. ¿Qué tan orgulloso se siente de ser gay o bisexual? (Seleccione una opción) No, para nada Un poco Una cantidad moderada Mucho Demasiado No sé Prefiero no responder |
78. ¿Qué tan cómodo se siente con que le atraigan sexualmente otros hombres? (Seleccione una opción) No me siento cómodo para nada Un poco cómodo Moderadamente cómodo Muy cómodo Extremadamente cómodo No sé Prefiero no responder |
Por favor indique qué tanto está o no de acuerdo con cada una de las siguientes afirmaciones.
79. Mis amigos en verdad me tratan de ayudar si lo necesito. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
80. Puedo contar con mis amigos cuando las cosas van mal. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Completamente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
81. Tengo amigos con los que puedo compartir mis alegrías y tristezas. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
82. Puedo hablar de mis problemas con mis amigos. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
83. Estar con mis amigos gay, bisexuales o transgénero me hace sentir bien conmigo mismo. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No tengo amigos gay, bisexuales, transgénero (Pase a P87) No sé Prefiero no responder |
84. Mis amigos gay, bisexuales o transgénero me dan consejos e información útiles. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
85. Mis amigos gay, bisexuales o transgénero me ayudan mucho a resolver mis problemas. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
86. Mantengo una profunda relación de confianza con mis amigos gay, bisexuales o transgénero. (Seleccione una opción) Completamente en desacuerdo Moderadamente en desacuerdo Un poco en desacuerdo Un poco de acuerdo Moderadamente de acuerdo Totalmente de acuerdo No sé Prefiero no responder |
Esta última sección son preguntas sobre mensajes relacionados con el VIH que puede haber visto últimamente y también sobre qué tanto ha participado en actividades relacionadas con el VIH.
87. ¿En los últimos 3 meses ha visto o participado en alguna de las siguientes situaciones? (Marque todas las opciones que correspondan) Visto un anuncio que recomienda no tomar riesgos y usar condones, o un anuncio que promueva actividades locales de prevención del VIH. Visto iniciativas de prevención del VIH en un bar local u otro sitio en la comunidad Mantenido una conversación sobre prevención del VIH, relaciones sexuales con protección, pruebas del VIH o recibido condones de un trabajador local de alcance a la comunidad. Recogido condones o lubricantes gratis Preguntado a alguien o buscado información sobre el VIH/Sida Visto un anuncio del proyecto Mpowerment Visitado el sitio web de la campaña Mpowerment No he visto o participado en nada de lo anterior en los últimos 3 meses No sé Prefiero no contestar
88. En los últimos 3 meses, ¿cuántas veces ha hecho algo de lo siguiente? (Para cada respuestas anote un número de 0 en adelante) Anote el número de veces que ha sido voluntario en actividades locales de prevención del VIH _____ No sé Prefiero no contestar
Anote el número de veces en que usted ha participado en una conversación de un grupo pequeño sobre relaciones sexuales con protección o prevención del VIH ___ No sabe Prefiero no contestar
Anote el número de veces que usted ha sido voluntario en el proyecto Mpowerment____ No sé Prefiero no contestar
Anote el número de veces que usted ha participado en algún evento del proyecto Mpowerment____ No sabe Prefiero no contestar
Anote el número de veces que usted ha visitado el sitio del proyecto Mpowerment____ No sabe Prefiero no contestar
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Fecha de aprobación: 05/6/2010
Número de control OMB: 0920-0840
Fecha de vencimiento: 05/5/2010
Se calcula que la carga pública reportada para recoger esta información es en promedio de 30 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar la recopilación de información y no se requiere que ninguna persona responda las preguntas en los formularios de solicitud de información a menos que éstos tengan un número de control OMB válido vigente. Envíe sus comentarios acerca de este estimado de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Information Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0840)
| File Type | application/msword |
| File Title | Individual-Level Outcome Monitoring (ILOM) Form |
| Author | imf2 |
| Last Modified By | hkh3 |
| File Modified | 2010-05-14 |
| File Created | 2010-05-07 |