Minority HIV/AIDS Research Initiative (MARI) Project:
Empowering Latinas to Lash Out Against AIDS (ELLAS)
Generic Information Collection Request under 0920-0840
Attachment 2a. Informed Consents for Pregnant Women Surveys and Focus Groups
(English and Spanish versions)
(English versions)
Study Title: Empowering Latinas to Lash Out Against AIDS (ELLAS)
Sponsors: University of South Carolina, Arnold School of Public Health
Minority AIDS Research Initiative; Centers for Disease Control (CDC)
Principal Investigator: Dr. Myriam Torres, University of South Carolina
Flesch-Kincaid Grade Level Score: 8
INFORMED CONSENT FOR PREGNANT WOMEN SURVEYS
Purpose: People who work at the University of South Carolina are doing a study called “ELLAS”. The money to pay for the study comes from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia. Certain pregnant Latina patients from clinics from one of five counties in SC are being asked to take part in a person-to-person survey. We want them to tell us their thoughts and feelings about the care they are getting from their pregnancy care clinic. Also, what the pregnancy clinic said to them about HIV and about taking the HIV test. We are asking you to take part in the survey.
What is asked of you:
First of all, you will be asked to answer some short questions about yourself but you will not put your name on the form. Then you will take part in a person-to-person survey that will last about 30 minutes. At the end of the survey, we will ask you for you contact information and phone number in case we need to ask you about some of your answers and to see if you would or would not like to take part in a group talk with other pregnant Latinas. The group talks will help the people doing the study find out more about the type of health care pregnant Latinas are getting. Right now, we do not know when the group talk will be but once we do, we will try to get in touch with you. You will get a $20 gift card as a token of appreciation if you take part in the group talk.
Privacy: What is said in the study will be kept private, with one exception (see below). The people doing the study will type up what was said in the survey but will not put your name on the form they type up. We will use numbers instead of your name. Your name will never be used on any forms or reports. No one other than the people doing the study can ever look at the forms unless you tell them it is OK. Nothing you say will be shared with your doctor and whether or not you join this study will not affect your care.
What we cannot control about privacy: What you tell us will be kept private. The law does say though that we have to let certain people like the police and others know if we hear and believe that you are in danger of hurting yourself or someone else, or if there is any reason to think that a child, older adult, or someone else has been abused.
Your rights: Taking part in this study is up to you. Whether or not you decide to take part in this study and answer the questions will not change any ties you may have with the University, your pregnancy clinic, or any agencies in your area. You may ask questions about the study at any time. Your answers are important, but you can choose not to answer any question and to stop taking part in the study at any time.
Payment: You will not be paid for being a part of this study, but will be given a $20 gift card as a token of appreciation for taking part in the survey.
Potential risks or discomforts: What you say will not be matched to your name. The questions we ask about what you think and what you have gone through are personal and you may feel uneasy with some of the questions but you may choose not to answer any question(s) at any time.
Potential benefits: What we learn from the interviews will tell us a lot about what the pregnancy clinics are saying to pregnant Latinas about HIV and the HIV test. This could help us and the pregnancy clinics plan better HIV programs that could one day help you or someone you know.
If you want to be in the study, fill out the form below. If you do NOT want to be in the study, you can STOP now.
I have read this informed consent form and I have been given a chance to ask and have my questions answered. I understand what I have just read on this form and I agree to fill out the question sheet and to take part in the survey. I was given a copy of this form.
Name:(print)_________________________________
Address:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Signature:_______________________________________________ Date:____________
If you have any questions or concerns, please contact:
Dr. Myriam Torres, Director Ms. Edena Meetze
Consortium for Latino Immigration Studies Research Associate
University of South Carolina University of South Carolina
730 Devine Street 730 Devine Street
Columbia, SC 29208 Columbia, SC 29208
803 777-4253 803 777-0861
Study Title: Empowering Latinas to Lash Out Against AIDS (ELLAS)
Sponsors: University of South Carolina, Arnold School of Public Health
Minority AIDS Research Initiative; Centers for Disease Control (CDC)
Principal Investigator: Dr. Myriam Torres, University of South Carolina
Flesch-Kincaid Grade Level Score: 7.8
INFORMED CONSENT FOR FOCUS GROUPS
Purpose: People who work at the University of South Carolina are doing a study called “ELLAS.” The money to pay for the study comes from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia. You are being asked to take part in a group talk to tell us your thoughts and feelings about the care you are getting from your pregnancy care clinic. We also want to hear about any talks your provider had with you about HIV prevention and testing.
What is asked of you:
First of all, you will be asked to answer some short questions about yourself but you will not put your name on the form. Then you will take part in a group talk with other pregnant Latinas that will last about one to one and a half hours. Someone from the ELLAS study will ask the questions and help keep the talk moving along.
Privacy: What is said in the group talk will be recorded and kept very private with one exception (see below). The people doing the study will type up what was said but will not put your name on the form they type up. Your name will never be used on any forms or reports. No one other than the people doing the study can ever look at the forms unless you tell them it is OK. Nothing you say will be shared with your doctor so it will not affect your care.
What we cannot control about privacy
What you tell us will be kept private. The law does say though that we have to let certain people like the police and others know if we hear and believe that you are in danger of hurting yourself or someone else, or if there is any reason to think that a child, older adult, or someone else has been abused.
Your rights: Taking part in this group talk is up to you. You may ask questions about the study at any time. Your answers are important, but you can choose not to answer any question and to stop taking part in the study at any time.
Payment: You will not be paid for being a part of this study, but will be given a $20 gift card as a token of appreciation for taking part in the group talk.
Potential risks or discomforts: What you say will not be matched to your name. The questions we ask about what you think and what you have gone through are personal and you may feel uneasy with some of the questions but you may choose not to answer any question(s) at any time.
Potential benefits: What we learn from the group talk will tell us a lot about what the pregnancy clinics are saying to their pregnant Latinas about HIV and the HIV test. This could help us and the pregnancy clinics plan better HIV programs that could one day help you or someone you know.
If you agree to be in the study, fill out the form below. If you do NOT agree to be in the study, you can STOP now.
I have read this informed consent form and I have been given a chance to ask and have my questions answered. I understand what I have just read on this form and I agree to fill out the question sheet and to take part in the survey. I was given a copy of this form.
Name:(print)_________________________________
Address:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Signature:_______________________________________________ Date:____________
If you have any questions or concerns, please contact:
Dr. Myriam Torres, Director Ms. Edena Meetze
Consortium for Latino Immigration Studies Research Associate
University of South Carolina University of South Carolina
730 Devine Street 730 Devine Street
Columbia, SC 29208 Columbia, SC 29208
803 777-4253 803 777-0861
Study Title: Empowering Latinas to Lash Out Against AIDS (ELLAS)
Sponsors: University of South Carolina, Arnold School of Public Health
Minority AIDS Research Initiative; Centers for Disease Control (CDC)
Principal Investigator: Dr. Myriam Torres, University of South Carolina
Flesch-Kincaid Grade Level Score: 7.4
INFORMED CONSENT FOR MATERIALS FOCUS GROUPS
Purpose: People who work at the University of South Carolina are doing a study called ELLAS. The money to pay for the study comes from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia. Pregnant Latinas in the “PASOS” Program in Columbia are being asked to take part in a group talk to tell us what they think about the HIV prevention and HIV testing materials that we put together for pregnant Latinas. We are asking you to take part in the group talk.
What is asked of you:
First of all, you will be asked to answer some short questions about yourself but you will not put your name on the form. Then you will take part in a group talk with other pregnant Latinas in the “PASOS.” Someone from ELLAS will ask the questions and help keep the talk moving along. The talk will last about one hour.
Privacy: Whatever is said in the study will be recorded and kept very private. The people doing the study will type up what was said but will not put your name on the form they type up. Your name will never be used on any forms or reports. No one other than the people doing the study can ever look at the forms unless you tell them it is OK.
Your rights: Taking part in this group talk is up to you. You may ask questions about the study at any time. Your answers are important, but you can choose not to answer any question and to stop taking part in the study at any time.
Payment: You will not be paid for being a part of this study, but will be given a $20 gift card as a token of appreciation for taking part in the group talk.
Potential risks or discomforts: What you say will not be matched to your name. The questions we ask about what you think about the materials may make you feel uncomfortable but you may choose not to answer any question(s) at any time.
Potential benefits: What we learn from the group talk will help us to improve the HIV materials for pregnant Latinas. This could help us and the pregnancy clinics plan better HIV programs that could one day help you or someone you know.
If you agree to be in the study, fill out the form below. If you do NOT agree to be in the study, you can STOP now.
I have read this informed consent form and I have been given a chance to ask and have my questions answered. I understand what I just read on this form and I agree to fill out the question sheet about myself and to take part in the group talk. I was given a copy of this form.
Name (print):_________________________________
Address:________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Signature:_______________________________________________ Date:____________
If you have any questions or concerns, please contact:
Dr. Myriam Torres, Director Ms. Edena Meetze
Consortium for Latino Immigration Studies Research Associate
University of South Carolina University of South Carolina
730 Devine Street 730 Devine Street
Columbia, SC 29208 Columbia, SC 29208
803 777-4253 803 777-0861
(Spanish versions)
Título del Estudio: ELLAS Por sus siglas en inglés: Motivando Latinas Para Luchar contra el SIDA
Patrocinadores: La Universidad de Carolina del Sur, La Escuela de Salud Pública Arnold, La Iniciativa de Minorías sobre la Investigación de SIDA del Centro de Control de Enfermedades (CDC)
Investigadores Principales: Dra. Myriam Torres de la Universidad De Carolina del Sur
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA SER PARTE DE UNA ENCUESTA
Objetivo: Investigadores de la Universidad de Carolina del Sur están llevando a cabo un estudio conocido como “ELLAS.” El dinero para dicha investigación viene del Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia. Se les pide a las mujeres Latinas embarazadas de algunas clínicas en Carolina del Sur que participen en una encuesta para que nos den a conocer sus opiniones y nos cuenten sus experiencias acerca del cuidado que están recibiendo de la clínica por su embarazo. Además queremos saber que se les dijo del virus del VIH y sobre el examen de VIH. Por eso le pedimos que participe en esta encuesta.
Qué se le va a preguntar: Primero que todo se le pedirá que responda a ciertas preguntas personales pero no tendrán que escribir su nombre en el formulario. Después usted formará parte de una encuesta frente a frente con el entrevistador que durará 30 minutos más o menos. Al final de la encuesta se le preguntará si usted quiere formar parte de un grupo de conversación (charla) con otras Latinas embarazadas. El grupo de conversación nos ayudará a conocer más sobre el tipo de cuidado prenatal que reciben las mujeres Latinas. En estos momentos no sabemos cuándo se llevará acabo el grupo de conversación, pero si está interesada ingresaremos su información en una lista, por lo tanto necesitaremos un número de teléfono que sirva para ponernos en contacto. No todas las personas que quieran participar podrán hacerlo. Por participar, usted recibirá un cupón de $ 20.00 para ser usado en un almacén, como muestra de agradecimiento.
Privacidad: Lo que se discuta durante el estudio será confidencial. La encuesta será grabada. Las personas que realicen el estudio escribirán lo que se diga durante la encuesta pero no pondrán su nombre, pues será reemplazado por un número de identificación. Su nombre nunca será usado en ningún formulario o reporte. Sólo las personas encargadas de este estudio pueden ver estas encuestas a menos que usted diga que está bien que otra gente pueda hacerlo. La razón es que a este estudio se le ha dado un “Certificado de Confidencialidad” del Centro del Control de Enfermedades, lo que significa que formularios y reportes no pueden ser entregadas a cortes legales federales, estatales, o de ciudad sin su consentimiento. Este certificado es para siempre. Nada de lo que usted diga se le contará a su medico y no afectará la atención que recibe.
Excepciones de Privacidad: Lo que usted nos diga se mantendrá privado. Sin embargo la ley indica que podemos informar a la policía, u otras autoridades si oímos y creemos que usted está en peligro de lastimar a alguien o a usted misma. También tendremos que decir si tenemos razón de sospechar si un niño, anciano, o alguien más ha sido abusado.
Sus Derechos: Formar parte de este estudio es voluntario. El querer responder a las preguntas no afectará su relación con la Universidad de Carolina del Sur, su clínica de embarazo, o alguna organización. Usted puede hacer preguntas del estudio en cualquier momento. Sus respuestas son muy importantes, pero usted puede optar por no responder y dejar de participar en el estudio cuando así lo desee.
Pago: No se le pagará por participar en este estudio; pero, se le entregará un cupón por un valor de $20.00 para ser usado en un almacén, como muestra de agradecimiento.
Posibles Riesgos e incomodidades: Lo que usted nos diga no será identificado con su nombre. Las preguntas que le hacemos respecto a lo que usted piensa y sobre sus experiencias pueden hacerla sentir incómoda, pero usted puede decidir no responder en cualquier momento.
Posibles Beneficios: Lo que obtengamos con las encuestas nos dirá mucho sobre cómo las clínicas están informando a las mujeres Latinas sobre el VIH y el examen de VIH. Esto nos puede ayudar a nosotros y a las clínicas a planear mejores servicios sobre programas de VIH que le pueden ayudar a usted o a alguien que usted conozca.
Si usted desea participar en el estudio, por favor complete los datos. Si usted NO quiere ser parte del estudio, no tiene que hacer nada.
He leído esta autorización para participar en una encuesta y se me ha dado la oportunidad de preguntar y obtener respuestas a mis preguntas. He entendido lo que me han leído en este documento y estoy de acuerdo en responder a las preguntas del cuestionario y ser parte de la encuesta. Me han dado una copia de este documento.
Nombre: (en letra de molde o imprenta) _____________________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________
_______________________________________________________________
Firma: ________________________________________ Fecha: ______________
Si tiene alguna pregunta o duda, favor comunicarse con:
Dra. Myriam Torres
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-2598
Sra. Edena Meetze
Investigadora Asociada
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-0861
Título del Estudio: ELLAS Por sus siglas en inglés: Motivando Latinas Para Luchar contra el SIDA.
Patrocinadores: La Universidad de Carolina del Sur, La Escuela de Salud Pública Arnold, La Iniciativa de Minorías sobre la Investigación de SIDA del Centro de Control de Enfermedades (CDC)
Investigador Principal: Dra. Myriam Torres de la Universidad De Carolina del Sur
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL GRUPO DE DISCUSIÓN
Objectivo: Investigadores de la Universidad de Carolina del Sur están llevando a cabo un estudio conocido como “ELLAS.” El dinero para esta investigación lo proporciona el Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia. Le pedimos que haga parte de una discusión en grupo para que nos diga sobres sus ideas y cómo se siente acerca de los servicios que está recibiendo de su clínica. También estamos interesados en saber que le dijeron en la clínica de cómo prevenir y hacerse el examen del VIH.
Qué le estamos pidiendo: Primero que todo le pedimos que responda unas preguntas, pero usted no necesita escribir su nombre en el formulario. Después formará parte de un grupo de discusión que durara entre una hora y una hora y media con otras Latinas embarazadas. Uno de los investigadores de ELLAS hará las preguntas y facilitará la charla.
Privacidad: Lo que se diga en el grupo será grabado pero es totalmente confidencial. Los investigadores transcribirán lo que se diga en la charla pero su nombre no será usado en ningun formulario o reporte. Ninguna persona ajena al estudio tendrá acceso a esta información a menos que usted así lo indique. Esto se debe a que el estudio tiene un certificado especial de confidencialidad del Centro para el estudio de Enfermedades, lo que quiere decir que los documentos y reportes de este estudio no serán entregados a ninguna corte federal, estatal o local a menos que usted lo autorice. Esto es para siempre. Nada de lo que usted diga se compartirá con su doctor y no afectará sus servicios de salud.
Sus Derechos: Formar parte de este estudio es voluntario. El querer responder a las preguntas no afectará su relación con la Universidad de Carolina del Sur, su clínica de embarazo, o alguna organización. Usted puede preguntar acerca del estudio en cualquier momento. Sus respuestas son muy importantes, pero usted puede optar por no responder y dejar de participar en el estudio cuando así lo desee.
Pago: No se le pagará por participar en este estudio, pero se le entregará un cupón por un valor de $20.00 para ser usado en un almacén, como muestra de agradecimiento.
Posibles Riesgos e incomodidades: Lo que usted nos diga no será identificado con su nombre. Las preguntas que le hacemos respecto a lo que usted piensa y sobre sus experiencias pueden hacerla sentir incómoda, pero usted puede decidir no responder en cualquier momento.
Posibles Beneficios: Lo que obtengamos con este grupo de discusión nos permitirá saber cómo las clínicas están informando a las mujeres Latinas sobre el VIH y el examen de VIH. Esto puede ayudar tanto a las clínicas como a nosotros a planear mejores servicios sobre el VIH que le pueden ayudar a usted a alguien que usted conozca.
Si usted desea participar en el estudio, por favor complete los datos. Si usted NO quiere ser parte del estudio, no tiene que hacer nada.
He leído esta autorización para participar en un grupo de discusión y se me ha dado la oportunidad de preguntar y obtener respuestas a mis preguntas. He entendido lo que se me ha leído en este documento y estoy de acuerdo en responder a las preguntas del cuestionario y ser parte de un grupo de discusión. Me han dado una copia de este documento.
Nombre: (en letra de molde o letra de imprenta) _____________________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________
_______________________________________________________________
Firma: ________________________________________ Fecha: ______________
Si tiene alguna pregunta o duda, por favor comunicarse con:
Dra. Myriam Torres
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-2598
Sra. Edena Meetze
Investigadora Asociada
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-0861
Título del Estudio: ELLAS Por sus siglas en inglés: Motivando Latinas Para Luchar contra el SIDA
Patrocinadores: La Universidad de Carolina del Sur, La Escuela de Salud Pública Arnold, La Iniciativa de Minorías sobre la Investigación de SIDA del Centro de Control de Enfermedades (CDC)
Investigador Principal: Dra. Myriam Torres de la Universidad De Carolina del Sur
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE MATERIALES EN EL GRUPO DE DISCUSIÓN
Objetivo: Investigadores de la Universidad de Carolina del Sur están llevando a cabo un estudio de investigación conocido como “ELLAS.” El dinero para dicha investigación es proporcionado por el Centro de Control de Enfermedades en Atlanta, Georgia. Se le pide a mujeres Latinas embarazadas en el programa “PASOS” en Columbia que participen en el grupo de discusión para que nos orienten como se pueden mejorar de los materiales de prevención y examen de VIH diseñados para Latinas embarazadas. Le pedimos que haga parte en este grupo de discusión.
Lo Que se le Pide: Primero que todo, se le pedirá que responda a unas breves preguntas y no tendrá que poner su nombre en el formulario. Después usted formará parte de un grupo de discusión con otras Latinas embarazadas del programa “PASOS”. Una persona que trabaja para ELLAS facilitará la discusión. La charla durará aproximadamente una hora.
Privacidad: Lo que se diga en el grupo será grabado pero es totalmente confidencial. Los investigadores transcribirán lo que se diga en la charla pero su nombre no será usado en ningún formulario o reporte. Ninguna persona ajena al estudio tendrá acceso a esta información a menos que usted así lo indique. Esto se debe a que el estudio tiene un certificado especial de confidencialidad del Centro para el estudio de Enfermedades, lo que quiere decir que los documentos y reportes de este estudio no serán entregados a ninguna corte federal, estatal o local a menos que usted lo autorice. Esto es para siempre. Nada de lo que usted diga se compartirá con su doctor y no afectará sus servicios de salud.
Sus Derechos: Formar parte de este estudio es voluntario. El querer responder a las preguntas no afectará su relación con la Universidad de Carolina del Sur, su clínica de embarazo, o alguna organización. Usted puede preguntar acerca del estudio en cualquier momento. Sus respuestas son muy importantes, pero usted puede optar por no responder y dejar de participar en el estudio cuando así lo desee.
Pago: No se le pagará por participar en este estudio, pero se le entregará un cupón por un valor de $20.00 para ser usado en un almacén, como muestra de agradecimiento.
Posibles Riesgos e incomodidades: Lo que usted nos diga no será identificado con su nombre. Las preguntas que le hacemos respecto a lo que usted piensa y sobre sus experiencias pueden hacerla sentir incómoda, pero usted puede decidir no responder en cualquier momento.
Posibles Beneficios: Lo que obtengamos con este grupo de discusión nos ayudará a mejorar los materiales que existen en español sobre VIH diseñado para Latinas embarazadas. Esto nos puede ayudar a nosotros y a las clínicas a planear mejores servicios sobre programas de VIH que le pueden ayudar a usted o a alguien que usted conozca.
Si usted desea participar en el estudio, por favor complete los datos. Si usted NO quiere ser parte del estudio, no tiene que hacer nada.
He leído esta autorización para participar en un grupo de discusión y se me ha dado la oportunidad de preguntar y obtener respuestas a mis preguntas. He entendido lo que se me ha leído en este documento y estoy de acuerdo en responder a las preguntas del cuestionario y ser parte de un grupo de discusión. Me han dado una copia de este documento.
Nombre: (en letra de molde o letra de imprenta) _____________________________________
Dirección de domicilio: ___________________________________________
_______________________________________________________________
Firma: ________________________________________ Fecha: ______________
Si tiene alguna pregunta o duda, por favor comunicarse con:
Dra. Myriam Torres
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-2598
Sra. Edena Meetze
Investigadora Asociada
Consorcio de Estudios de Inmigración Latina
Universidad de Carolina del Sur
730 Devine Street
Columbia, SC 29208
803-777-0861
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| Author | zxa3 |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-02-03 |