Form NIFA-0001 Applicant Information

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐01‐10 
Form Approved For Use Through DATE 

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Applicant Information 

Section 1.  Identifying Information 
The Loan Repayment Program is a competitive process and the submission of an application does not 
assure the award of benefits. Only designated agents of the US Department of Agriculture (USDA) or 
acting on behalf of USDA can make commitments for VMLRP awards. 

Applicant’s Name:   

Middle 

Last 

Suffix 

First 

Middle 

Last 

Suffix 

First 

Other Names 
Used:  
(e.g. Maiden) 
Social Security 
Number: 

‐   

‐   

Note: We collect your Social Security Number (SSN) to verify your identity, 
to determine your eligibility for loan repayment assistance and to keep 
track of the federal funds you receive.  We also use your SSN for loan 
repayment and servicing purposes under NIFA Veterinary Medicine Loan 
Repayment Program.  We also use this information to determine your 
eligibility for loan repayment and the amount of that assistance.  See 
Privacy Act information for additional information. 

Section 2.  Permanent (Home) Contact Information 

Permanent (Home)  

Address: 

City 

State 

Telephone Number: 

‐   

(Area code required) 

Cell/Mobile Number: 
(optional) 

‐   

(Area code required) 

Fax Number: 
(optional) 

‐   

(Area code required) 

Email Address: 
(optional) 

‐

‐  

‐

Zip Code+4 

Section 3.  Current Employment Contact Information 

Position Title: 

Organization/Practice: 

Division/School: 

Department/Section: 

Address: 

City 

State 

Zip Code+4 

Telephone Number: 

‐   

(Area code required) 

Fax Number: 

(Area code required) 

Email Address: 

Please contact me at: 

‐   

‐  

Ext:  

‐  

Permanent (Home) 

Work/School Address 

Section 4.  Education, Training, and Licensure 
Important:  Please attach your Curriculum Vitae and be sure to list significant honors in your CV. 

Undergraduate Degree (1): 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

Undergraduate Degree (2): 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

Degree 

Year 

Degree 

Year 

Doctor of Veterinary Medicine 
or Equivalent Degree: 

Year 

Degree 

Instructions for Doctor of Veterinary Medicine or Equivalent Specialty and Subspecialty Training:  Select 
the area(s) in which you have specialty or subspecialty training and indicate whether you are board 
eligible or certified in that area. 

Specialty (optional): 

Board Eligible: 

Board Certified: 

Yes 

Subspecialty (optional): 

Board Eligible: 

Board Certified: 

Yes 

Graduate Degree (1): 

Yes 

Year 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

No 

Yes 

No 

Date certified 

No 

No 

Date certified 

Degree 

If Ph.D., please attach a synopsis of your dissertation abstract: 
(Please limit to 5,000 characters, approximately two double‐spaced pages) 

Graduate Degree (2): 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

Graduate Degree (3): 

Year 

             Major/Field of Specialization: 

             Conferring Institution: 

Year 

Degree 

Degree 

Internship: 

Yes 

Residency: 

USDA APHIS 
Accreditation: 

Yes 

Start Date 

Start Date 

Institution/Location 

No 

Accreditation Date 

State 

Completion Date 

Program Name 

Institution/Location 

No 

Completion Date 

Program Name 

Current Veterinary 
license(s): 

No 

Yes 

Expiration Date 

In the space below, list any other relevant training program, courses of study, licensures, or professional 
certifications (requiring greater than 8 hours of direct applicant participation).  Be sure to include the name of 
program and a brief description/synopsis, including date completed, date of expiration (if applicable), and 
credential earned (if applicable): 

Section 5.  Service Obligation 
Note:  If you have a service obligation, you may still be eligible for VMLRP consideration if your service 
obligation has been or can be deferred for the entire period of your VMLRP contract.  For assistance, 
please call the VMLRP Helpline at (XXX) XXX‐XXXX. 

Do you owe a service pay‐back 
obligation? 

Program Name: 

Yes (Continue with questions below)
No (Skip to Section 6)

When do you expect to fulfill 
your obligations? 

Month 

Day 

Year 

Section 6.  Voluntary Disclosures 
Completion of items in this section is VOLUNTARY.  The information provided will be used to measure 
the extent to which members of these groups are applying for the receiving VMLRP contracts and/or for 
program evaluation.  Failure to answer these questions will have no effect on your consideration for 
these programs. 

How did you learn about the VMLRP? 

Gender/Ethnicity/Race/National Origin/Disability Status 

Gender: 
  Female

Are you Hispanic or Latino? 
  Yes 

What is your racial background: 

No

Black or African American

White 

Do Not Wish to Provide

(Check one or more) 

Male

A person of Mexican, Puerto Rican, Cuban, Central 
or South American, or other Spanish cultures or 
origins, regardless of race.  The term, “Spanish 
origin,” can be used in addition to “Hispanic or 
Latino 

Name of Category
American Indian or Alaska Native

Asian 

Native Hawaiian or Other Pacific Islander

Definition of Category 
A person having origins in any of the original 
peoples of North American and South America 
(including Central America), and who maintain 
cultural identification through community 
recognition or tribal affiliation. 
A person having origins in any of the original 
peoples of the Far East, Southeast Asia, or the 
Indian subcontinent including, for example, 
Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, 
Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and 
Vietnam. 
A person having origins in any of the original 
peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific 
Islands. 
A person having origins in any of the black racial 
groups of Africa.  Terms such as “Haitian” or 
“Negro” can be used in addition to “Black or African 
American.” 
A person having origins in any of the original 
peoples of Europe, the Middle East, or North 
African. 

Disability: 

Select Disability Code

Date of Birth: 

Month 

Day 

Year 

HANDICAP Definition:  The physical or mental 
impairment which substantially limits one or more 
major life activities; the record of such impairment; or 
the perception of such impairment by others. 
Note:  In the case of multiple impairments, the code 
should indicate the impairment that results in the 
most substantial limitation. 

Section 7.  Certifications 
Certification of Non‐delinquent Status 

The Federal Debt Collection Procedures Act of 1999 precludes a debtor who has a Federal judgment lien 
against his/her property arising from a Federal debt from receiving Federal funds until the judgment is 
paid in full or otherwise satisfied.  Applicants for the NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment 
Program must certify that they do not have a judgment lien against their property arising from a debt to 
the United States. 

I hereby certify that I 

I hereby certify that I 

do 

do 

do not 

do not 

have a judgment lien against my property arising from a debt to the United States 
Delinquent on any debt to the United States

Certification of Accuracy of Information Provided 

I certify that the information given in this application is true, complete, and accurate to the best of my knowledge and 
does not omit any material fact that would render the statement false, fictitious, or fraudulent as a result of the omission.  
I understand that the information given may be investigated and that any false representation is sufficient cause for 
rejection of the application, or, if awarded loan repayment, that I am liable for return of all awarded funds and, further, 
that any false statement may be punished as a felony under U.S. Code, Title 18, Section 1001.  I am aware that any false, 
fraudulent, or fictitious statement may, in addition to other remedies available to the Government, subject me to civil 
penalties under the Program Fraud Civil Remedies Act of 1986. 
I authorize any program to which I owe a service obligation to release information about that obligation to administrators 
of the NIFA VMLRP and to other authorized Government officials. 

Public reporting for collection of information is estimated to average XX minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9th St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 01‐10 
Privacy Act XX‐XX‐XXXX