NIFA-0003 List of Recommenders

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐03‐10 
Form Approved For Use Through DATE 

NIFA Veterinary Medicine
Loan Repayment Program (VMLRP) 

List of Recommenders 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 

Instructions:  Your application requires that you obtain three complete recommendations.  Please 
provide the name, email address, and phone number for the individuals who will provide a 
recommendation for your application.  You may submit up to five names of individuals to ensure that 
the mandatory three recommendations are received. 

Recommenders identified in this form will be asked to complete a recommendation form on your 
behalf.  We can only accept recommendations via the NIFA‐08‐10 form.  Letters, faxes, and other 
forms of recommendations are not acceptable. 

Section 1.  Required Recommendations 

Recommender #1 

Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Email Address: 

Phone Number: 

(Area code required) 

In what capacity do you 
know the recommender? 

Recommender #2 

Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Email Address: 

Phone Number: 

(Area code required) 

In what capacity do you 
know the recommender? 

Recommender #3 

Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Email Address: 

Phone Number: 

(Area code required) 

In what capacity do you 

know the recommender? 

Section 2.  Optional Recommendations 

Recommender #4 

Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Email Address: 

Phone Number: 

(Area code required) 

In what capacity do you 
know the recommender? 

Recommender #5 

Name: 

First Name 

Middle Name 

Last Name 

Suffix 

Email Address: 

Phone Number: 

(Area code required) 

In what capacity do you 
know the recommender? 

Section 3.  Release and Waiver 

Release to Contact Recommenders 

I certify that I am requesting recommendation(s) from individual(s) of my choosing that will be included 
in my Veterinary Medicine Loan Repayment Program (VMLRP) application.  My application, including the 
completed recommendation forms submitted by my recommenders, will be used by USDA officials to 
determine by eligibility for participation in the VMLRP.  I understand that the recommendation I am 
requesting shall be held in confidence and protected from disclosure by officials of the VMLRP according 
to Privacy Act System of Records #XX‐XX‐XXXX (see Confidentiality and Privacy Act Notice).  I authorize 
administrators of the VMLRP and other authorized Government officials to contact the individual(s) I 
have identified to request any additional information that may be needed in determining my eligibility 
for participation in the VMLRP. 

Voluntary Waiver of Future Rights to Access Confidential Recommendations 

I understand that I will not have access to the recommendations based on the promise of confidentiality 
made to my recommenders in Section 3. 

Signature 

Date

Public reporting for collection of information is estimated to average XX minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9th St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 03‐10 
Privacy Act XX‐XX‐XXXX