Form NIFA-0004 Loan Information

National Institute of Food and Agriculture
US Department of Agriculture 
NIFA‐04‐10 
Form Approved For Use Through DATE 

NIFA Veterinary Medicine 
Loan Repayment Program (VMLRP) 

Loan Information Form 

NIFA Veterinary Medicine Loan Repayment Program 
Instructions:  If you have multiple educational loans, you will need to complete a separate form for each 
loan.  If all of your loans have been consolidated into one loan account, you need only submit one Loan 
Information form.  The information you provide in this form will be sent to the lending institution for the 
purposes of verifying the loan type, balance, payment amount, principal and interest, loan purpose, and 
repayment status, including deferment, grace, and forbearance status. 

You also need to fax us both the Promissory Note/Disclosure Document AND a current Account 
Statement (dated within 90 days) for each loan.  If you consolidated your veterinary school loans with 
other educational loans (e.g. undergraduate), you must provide a complete history of your student loans 
from the National Student Loan Database System (NSLDS).  The NSLDS website can be found at 
www.nslds.ed.gov.   

Important:  The completion of this form requires accurate and comprehensive information.  We 
recommend that you gather your educational loan information before starting this form.  For 
information on qualifying loans, see the Applicant Information Bulletin at the VMLRP website (provide 
link to VMLRP website). 

Section 1.  Loan Information 

Loan Account Number: 

Name of Lending Institution: 

Name of Servicing Agent (to 
where payments are sent): 

Address (to where payments are 
sent): 

City 

State

Zip Code+4

Section 2.  Loan Details 

Original Amount of Loan: 

Payoff Balance: 

Date payoff is valid 
through: 

Is this loan consolidated 
with another individual? 

Date loan details are 
accurate as of: 

Date of Loan
Disbursement: 

Monthly Payment 
Amount: 

Current Interest Rate of 
Loan: 

Interest Type 
(Fixed/Variable): 

Section 3.  Loan Repayment Information 

Are you currently repaying the loan? 

Yes 

No 

If no, is the loan in deferment or 
forbearance status? 

Yes 

No 

Are your payments up to date? 

Yes (or Not Applicable) 

No 

Yes 

No (or Not Applicable) 

If this is a consolidated loan, were the 
underlying loans ever past due or delinquent? 

Date Loan Repayment Started: 

Purpose of Loan: 

Type of Loan: 

Section 4.  Certification by Applicant/Borrower 
I hereby apply to enter into an agreement with the Secretary of USDA for repayment of the educational loan listed above, 
incurred solely for the costs of education, including reasonable living expenses.  I hereby certify that the information given in 
this application is true, complete, and accurate to the best of my knowledge and does not omit any material fact that would 
render the statement false, fraudulent, or fictitious as a result of the omission.  I am aware that any false, fraudulent, or 
fictitious statement may, in addition to other remedies available to the Government, subject me to civil penalties under the 
Program Fraud Civil Remedies Act of 1986.  I hereby authorize the lending institution and/or servicing agent named above to 
release information about my loan or any loan owned, serviced, or administered by my lending institution, servicing agent, or 
program administrator to the administrators of the NIFA VMLRP, and to other authorized Government officials.  This 
authorization shall remain in effect during my application and participation in the NIFA VMLRP and 120 days after completion of 
VMLRP contracted service. 

Signature (sign your full name in ink) 

Date 

Section 5.  Certification by Lending Institution/Servicing Agent 

Instructions:  Please verify the information in Sections 1‐4; make any corrections next to the item(s) in question.  
Complete Section 5 and return this form by FAX to 202‐XXX‐XXXX or by US Mail to NIFA/OEP, 800 9th St. SW, 
Washington, DC 20024, Attention Policy Section.  If you have any questions about completing this form call 
NIFA/OEP/Policy Section 202‐XXX‐XXXX. 

Lending Institution/Serving Agent’s Certification 
The undersigned states that, to the best of his/her knowledge, the loan identified above is a bona fide legally 
enforceable institutional, State, or Government education loan made for the purpose of meeting the borrower(s) 
costs of attending an accredited college or university of Veterinary Medicine, and that the information provided in 
sections 1‐4 is correct.  Or, I have indicated in sections 1‐4 the corrections needed next to the item(s) in question. 

Name and Title of Authorized Official for Lending Institution (Please Print) 

‐ 

Phone Number 

Federal Tax Identification Number/EIN (required for sending payments) 

Signature 

Date 

Public reporting for collection of information is estimated to average XX minutes, including the time for reviewing instructions, 
searching existing data sources, gathering and maintaining the date needed, and completing and reviewing the collection of 
information.  An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information, 
unless it displays a current valid OMB control number.  Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of 
this collection of information, including suggestions for reducing this burden to NIFA, OEP, 800 9th St. SW, Washington, DC 
20024, Attention Policy Section.  Do not return the completed form to this address. 

NIFA Form 04‐10 
Privacy Act XX‐XX‐XXXX