D-1(ES) Bilingual Form

2010 Census

D-1(ES) Bilingual

Questionnaires

OMB: 0607-0919

⚠️ Notice: This form may be outdated. More recent filings and information on OMB 0607-0919 can be found here:

2010-06-17 - No material or nonsubstantive change to a currently approved collection

Document [pdf]

Download: pdf | pdf

OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

Economics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and your
answers are protected by law. Please complete your form in the
language most comfortable for you and return it today.

Start here

No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de
información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto.

La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente
10 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para
revisar las instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0919-C, U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a
utilice "Paperwork Project 0607-0919-C" como tema.

TDD — Aparato telefónico para personas con impedimentos auditivos. Llame al
1-866-783-2010 entre las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La
llamada telefónica es gratis.

¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario,
llame al 1-866-928-2010 entre las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La
llamada telefónica es gratis.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la devolución del
cuestionario, por favor, envíe por correo su cuestionario completado a:

Draft 5 (6-18-2008)

Comience Aquí

Use a blue or black pen.
The Census must count every person living here on
April 1, 2010.
Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our guidelines.
• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc., on April 1, 2010.
• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

1. How many people were living or staying in this house,

Respondents are not required to respond to any information collection unless it
displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form
will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate or
any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0919-C,
U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC
20233. You may e-mail comments to use
"Paperwork Project 0607-0919-C" as the subject.

TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-866-783-2010
between 8:00 a.m. and 9:00 pm. 7 days a week. The telephone call is free.

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between
8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a week. The telephone call is free.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on April 1, 2010, count that person. Otherwise, he or
she may be missed in the census.
apartment, or mobile home on April 1, 2010?

§h.-¤
711312

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.
El Censo tiene que contar a cada persona que vive aquí el 1
de abril de 2010.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando
nuestras instrucciones.
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven
y duermen aquí la mayor parte del tiempo.
La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:
• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,
cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2010.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogar
de convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra manera,
serán contadas dos veces.
La Oficina del Censo también tiene que incluir a las personas
sin un lugar permanente donde quedarse, por lo tanto:
• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.
De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

1. ¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,
apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2010?

Number of people =

Número de personas =

2. Were there any additional people staying here April 1, 2010 that
you did not include in Question 1?
Mark I
J
K all that apply.
Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters
People staying here temporarily
No additional people

3. Is this house, apartment, or mobile home —
Mark I
J
K ONE box.

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number? We may call if we don’t
understand an answer.
Area Code + Number
–

2. ¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2010 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
K todas las que apliquen.
Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de
cuarto o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente
No hay personas adicionales

3. ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —
Marque I
J
K UNA casilla.

Owned by you or someone in this household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.

Form D-1(E/S)
(6-18-2008)

Éste es su cuestionario oficial del Censo de los EE.UU. Es fácil y rápido de
contestar y sus respuestas están protegidas por ley. Por favor, complete su
cuestionario en el idioma que se sienta más cómodo y devuélvalo por correo hoy.

–

USCENSUSBUREAU

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si no
entendemos una respuesta.
Código de Área + Número
–

–

§h."¤
711301

D-1(E/S), Page 1 and 12 Base copy - Prints Black ink
D-1(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50% and 100%
D-1(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65% and 100%

Fold line

Draft 5 (6-18-2008)

Person 1

Persona 1

5. Please provide information for each person living here. Start with a

5. Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,
apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,
comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba a continuación el nombre.

person living here who owns or rents this house, apartment, or
mobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start with
any adult living here. This will be Person 1.
What is Person 1’s name? Print name below.

Apellido

Last Name
First Name

6. What is Person 1’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

Nombre

Masculino

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?
Year of birth

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic origin and
8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

8. ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

9. What is Person 1’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

9. ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.

§h.#¤
711302

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 2.

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y la

Question 9 about race. For this census, Hispanic origins are not races.

FOR OFFICIAL USE ONLY

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010
Mes
Día
Año de nacimiento

Print numbers in boxes.
Day

Femenino

7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Month

Gracias por completar su
cuestionario oficial del Censo del
2010.

6. ¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

Female

Age on April 1, 2010

Inicial

Thank you for completing your
official 2010 Census form.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 2.

§h.,¤
711311

D-1(E/S), Page 2 & 11 Base copy - Prints Black ink
D-1(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 25%, 50% and 100%
D-1(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65% and 100%

Draft 5 (6-18-2008)

Use this section to complete information for the rest of the
people you counted in Question 1 on the front page. We may
call for additional information about them.

Use esta sección para completar la información sobre el
resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1 en la
primera página. Puede que lo llamemos para obtener
información adicional sobre ellas.

Persona 9

Person 9
Last Name

Male
Female
Sex
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Month
Day

Year

Nombre

Inicial

Sexo
Masculino
Femenino
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

Yes

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Last Name

Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Day
Month

Yes

Year

Age on April 1, 2010

Inicial

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

Sí

Persona 11

Person 11
Last Name

Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Day
Month

Yes

Year

Nombre

Person 12

Day

Inicial

Sí

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010

Año de nacimiento

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Nombre

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Inicial

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Month
Day

§h.+¤
711310

Día

Apellido

First Name

Mes

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Some other race — Print race. C

Related to Person 1?

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Year of birth

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

Persona 12

Last Name

Month

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Masculino

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Apellido

First Name

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.

Nombre

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Apellido

First Name

Related to Person 1?

Parent-in-law
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Other relative
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Persona 10

Person 10

Related to Person 1?

Sí

Persona 2

Apellido

Last Name

Male
Related to Person 1?

1. Escriba el nombre de la

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Apellido

First Name

Person 2

1. Print name of

Yes

Year

Sexo
Masculino
Femenino
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Sí

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

➜

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

If more people live here, continue with Person 3.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 3.

§h.$¤
711303

D-1(E/S), Page 3 & 10 Base copy - Prints Black ink
D-1(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50%, and 100%
D-1(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 5 (6-18-2008)

Person 3

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la

Last Name

Apellido

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.
Male

Persona 3

1. Escriba el nombre de la

Last Name
First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Parent-in-law
Husband or wife
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Masculino

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Persona 8

Apellido

Inicial
Nombre
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Person 8

1. Print name of

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.
Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Print numbers in boxes.
Year of birth
Month
Day

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

§h.%¤
711304

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Japanese
Asian Indian
Chinese
Korean
Vietnamese
Filipino
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 4.

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 4.

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Yes — Mark I
J
Kall that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Some other race — Print race. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu
en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 9.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 9.

§h.*¤
711309

D-1(E/S), Page 4 and 9 Base copy - Prints Black ink
D-1(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50%, and 100%
D-1(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 20%, 25%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 5 (6-18-2008)

Person 7

1. Print name of

1. Escriba el nombre de la
Apellido

Last Name
First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Persona 7

Female

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2010

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

1. Escriba el nombre de la

Last Name
MI

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2010

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

Persona 4

Apellido

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Person 4

1. Print name of

Female

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2010

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad el 1 de abril de 2010

Escriba los números en las casillas.
Año de nacimiento
Mes
Día