D-1(C) Fulfillment Questionnaire - Chinese

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本表是用于填写该地址内所有住户成员资料的正式表格。
填写简便容易，而且您填写的内容将受到法律保护。

姓

名

请使用蓝色或黑色笔填写。

中间名字缩写

由此开始

性别

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

男

和第 1 个人
是否有亲属关系？

出生年月日
月

日

年

女

是
否

第 8 位人士

名

姓

中间名字缩写

5.

这次人口普查必须统计 2010 年 4 月 1 日居住在这里的
所有人。

姓

在回答第 1 题以前，请您按以下规定，计算住在这所房子、
公寓或移动式房屋里的人数。

名
6.

• 请包括大部分时间都在这里居住和睡觉的所有的人，包括婴儿。

性别

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

男

出生年月日
月

日

年

女

第 9 位人士

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性别

姓

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

男

是

• 请不要计算离家上大学或参军的人。

否

• 请不要计算在 2010 年 4 月 1 日那天在安养中心／养老院、
监狱、看守所、拘留所等机构内的人。

名

日

• 即使这些人将在离开大学、安养中心/养老院、军队或监狱等
机构后返回这里, 请都不要将这些人填写在这个表格里。
不然，他们就可能会被统计两次。

中间名字缩写

和第 1 个人
是否有亲属关系？

出生年月日
月

人口普查局还要在其它机构和地方进行人口统计，因此：

年

女

第 10 位人士

姓

第一个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 0 岁。
请将出生年月日填入方格中
月
日
年

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有
8.

关西班牙后裔的第8个问题以及有关种族的第9个问题。
第 1 位人士是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗?
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用正楷填写祖籍，例如
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

• 在 2010 年 4 月 1 日那天，如果有一位没有固定住所的人
暂住在这里，请包括这个人。不然，人口普查就可能会把他
漏掉。
中间名字缩写

。

女

2010 年 4 月 1 日时的年龄

是

名

男

人口普查还必须包括那些没有永久居留住处的人，因此：

否

中间名
字缩写

第 1 位人士的性别是什么?请在一个框中标记

7.

和第 1 个人
是否有亲属关系？

请提供在这所房子居住的每个人的资料。请首先填写第一个人，即是拥
有或租赁这所房子、公寓或移动式房屋,并且住在这里的户主。如果拥有
人或租赁人居住在其它地方，请将这所房子居住的任何一位成年人填写
为第一个人。
第 1 位人士的姓名是什么?请在下方用正楷填写。

1. 在 2010 年 4 月 1 日那天，有几个人在这所房子、公寓或移

动式房屋里居住或暂住？
性别

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

男

和第 1 个人
是否有亲属关系？

出生年月日
月

日

年

女

性别

姓

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

男

名

月

日

年

否

第 12 位人士

男

姓

2010 年 4 月 1 日时的
年龄

名

日

暂住在这个住所的人
没有其他人
3. 这所房子、公寓或移动式房屋是下面哪一种类型？
请在一个框中标记 。
属于您或您住户的某个成员（有房屋抵押贷款或房屋净值
贷款）
属于您或您住户的某个成员，没有任何债务（无抵押或
贷款）
租用?

If you need help completing this form, call 1-866-935-2010 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a week.
The telephone call is free.
中间名字缩写

人口普查局估计普通家庭填写此表约需十分钟，其中包括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估计时
间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Reduction Project 0607-0919-C, U.S. Census Bureau, AMSD-3K138,
4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233。也可以通过电子邮件将您的意见发送至：[email protected]；
请使用“Paperwork Project 0607-0919-DR”作为主题。

和第 1 个人
是否有亲属关系？

出生年月日
月

非亲属，如室友或住在雇主家的保姆

TDD – 供听力障碍人士使用的电话显示设备。请于上午 8 点至晚上 9 点拨打电话：1-866-935-2010，每周 7 天。
该电话为免费电话。

是

年

女

是
否

感谢您填写 2010 年正式人口普查预查表。

for official use only
JIC1

9.

4 月 1 日暂住在这里？
在所有适用项上标记 。
儿童，如新生儿或政府委托寄养的孩子
亲属，如成年子女、表兄弟姊妹或姻亲

如需有关填写表格方面的帮助，请于上午 8 点至晚上 9 点拨打电话：1-866-935-2010，每周 7 天。该电话为
免费电话。

和第 1 个人
是否有亲属关系？

出生年月日

人口数 =

2. 除了在第一题已经包括的人以外，是否还有其他人在 2010 年

中间名字缩写

女

性别

是
否

第 11 位人士

如果随附邮资已付信封遗失，请将填写完好的表格邮寄至:
U.S Census Bureau - PDCC
4427 West Buckeye Road
Phoenix, AZ 85043

。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济群
岛人、汤加人等。

其它种族 — 请用正楷填写

可以免租金住用
4. 您的电话号码是什么?如果我们不明白您的回答，我们可能会给

您打电话。
区号 + 电话号码
–

所有信息搜集表均需显示预算办公室的有效批准编号，否则答卷人不必回答任何信息搜集问题。

JIC2

Form

–

D-1(C) (10-13-2008)

USCENSUSBUREAU
130801

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10. 第 1 位人士是否有时居住或暂住在其它地方?

否

OMB No. 0607-0919-C: 批准将于 2011 年 12 月 31 日到期。

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第 1 位人士的种族是什么?请在一个或多个框中标记

是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

。
由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

➜ 如果在第 1 题中包括了其他人，请继续填写第 2 个人的资料。

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第 7 位人士

D-1(V)- Base prints in BLACK D-1(V)- Prints Pantone PROCESS CYAN (10%. 20%, 25%,50% and 100%)

如果您在首页第 1 题中还有其他人的资料没有填写完，请使用这部分填写剩下的资料。
我们可能会打电话了解关于他们的其它信息。

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姓

1.

姓
中间名
字缩写

名

请用正楷填写 第 4 位人士 的姓名

1.

姓
中间名
字缩写

名

请用正楷填写 第 5 位人士 的姓名

1.

姓
中间名
字缩写

名

请用正楷填写 第 6 位人士 的姓名
姓

中间名
字缩写

名

中间名
字缩写

名

2.

这个人与第 1 个人是什么关系？请在一个框中标记 。
丈夫或妻子
配偶的父母
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或包食宿的住宿者
兄弟或姐妹
同住合租人或室友
父亲或母亲
同居伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系

2.

这个人与第 1 个人是什么关系？请在一个框中标记 。
丈夫或妻子
配偶的父母
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或包食宿的住宿者
兄弟或姐妹
同住合租人或室友
父亲或母亲
同居伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系

2.

这个人与第 1 个人是什么关系？请在一个框中标记 。
丈夫或妻子
配偶的父母
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或包食宿的住宿者
兄弟或姐妹
同住合租人或室友
父亲或母亲
同居伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系

2.

这个人与第 1 个人是什么关系？请在一个框中标记 。
丈夫或妻子
配偶的父母
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或包食宿的住宿者
兄弟或姐妹
同住合租人或室友
父亲或母亲
同居伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系

2.

这个人与第 1 个人是什么关系？请在一个框中标记 。
丈夫或妻子
配偶的父母
亲生子女
女婿、儿媳
养子女
其它亲属关系
继子女
房客或包食宿的住宿者
兄弟或姐妹
同住合租人或室友
父亲或母亲
同居伴侣
(外）孙子（女）
其它非亲属关系

3.

这个人的性别是什么？请在一个框中标记
男
女

3.

这个人的性别是什么？请在一个框中标记

3.

这个人的性别是什么？请在一个框中标记

3.

这个人的性别是什么？请在一个框中标记

3.

这个人的性别是什么？请在一个框中标记

4.

。

男

这个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 1 岁。

2010 年 4 月 1 日时的年龄

月

4.

请将出生年月日填入方格中
日
年

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
后裔的第 5 个问题以及有关种族的第 6 个问题。
5.

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请用正楷填写 第 3 位人士 的姓名

6.

男

这个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 1 岁。
2010 年 4 月 1 日时的年龄

月

4.

请将出生年月日填入方格中
日
年

5.

这个人的种族是什么？请在一个或多个框中标记

6.

男

这个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 1 岁。
2010 年 4 月 1 日时的年龄

月

4.

请将出生年月日填入方格中
日
年

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
后裔的第 5 个问题以及有关种族的第 6 个问题。

这个人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用
正楷填写祖籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、
尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

5.

这个人的种族是什么？请在一个或多个框中标记

6.

。

。

女

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
后裔的第 5 个问题以及有关种族的第 6 个问题。

男

女

这个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 1 岁。

2010 年 4 月 1 日时的年龄

月

4.

请将出生年月日填入方格中
日
年

5.

这个人的种族是什么？请在一个或多个框中标记

6.

这个人的年龄及出生年月日是什么？
如果这个人不满 1 岁，请将年龄填写为 1 岁。
2010 年 4 月 1 日时的年龄

月

请将出生年月日填入方格中
日
年

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
后裔的第 5 个问题以及有关种族的第 6 个问题。

这个人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用
正楷填写祖籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、
尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

5.

这个人的种族是什么？请在一个或多个框中标记

6.

。

。

女

➜ 注：在这次人口普查中，西班牙后裔不是种族类别。因此请填写下面有关西班牙
后裔的第 5 个问题以及有关种族的第 6 个问题。

这个人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用
正楷填写祖籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、
尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

。

。

这个人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用
正楷填写祖籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、
尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

这个人的种族是什么？请在一个或多个框中标记

。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

白种人
黑种人、非洲裔美国人或黑人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 请用正楷填写登记的名称或主要部族。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

亚洲印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 请用正楷填写
种族，如苗人、老挝人、泰国
人，巴基斯坦人、高棉人等。

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济
群岛人、汤加人等。

其它种族 — 请用正楷填写种族

7.

女

这个人是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔吗？
否，不是南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其他南美洲西班牙人、拉丁美洲西班牙人或西班牙后裔 — 请用
正楷填写祖籍，例如阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、
尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。

。

。

7.

。

由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

➜ 如果在第 1 题中包括了其他人，请继续填写第 3 个人的资料。

这个人是否有时居住或暂住在其它地方？
否

7.

是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济
群岛人、汤加人等。

其它种族 — 请用正楷填写种族

其它种族 — 请用正楷填写种族

这个人是否有时居住或暂住在其它地方？
否
是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济
群岛人、汤加人等。

。

否

由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

7.

是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

。

由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

➜ 如果在第 1 题中包括了其他人，请继续填写第 5 个人的资料。

➜ 如果在第 1 题中包括了其他人，请继续填写第 4 个人的资料。

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济
群岛人、汤加人等。

其它种族 — 请用正楷填写种族

这个人是否有时居住或暂住在其它地方？

否

7.

是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

夏威夷土著
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛上居民 — 请
用正楷填写种族，如斐济
群岛人、汤加人等。

其它种族 — 请用正楷填写种族

这个人是否有时居住或暂住在其它地方？

。

这个人是否有时居住或暂住在其它地方？
否

由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

➜ 如果在第 1 题中包括了其他人，请继续填写第 6 个人的资料。

是 — 请在所有适用原因前标记
在大学住宿
在军队服役
在季节性住所或
第二住所

由于孩子监护权的原因
在监狱或看守所
在安养中心／养老院
其它原因

➜ 如果在首页第 1 题中包括的人数超过 6 人，请翻到下页继续填写。

Fold Line

➜ 如有更多人在这里
居住，请翻到下页继
续填写资料。

。

Form D-1(C) (10-13-2008)

Fold Line

130802

Fold Line

1.

D-1 - Pantone PROCESS CYAN (10%, 25%, 50% and 100%)

请用正楷填写 第 2 位人士 的姓名

D-1 - Base prints BLACK

1.