Download:
pdf |
pdf如果没有空间让您列出每个与您一起居住并且没有统计到的人，请在下面将他们列出。“人口普查局”可能会
就这些人的同样信息联系您。
人员 6
参加统计！
性别
姓
Economics and Statistics Administration
中间名
2010 年 4 月 1 日的年龄
人员 7
出生日期
月
日
女性
这是一份供可能尚未统计到的人员使用的官方人口普查表。
年
1. 2010 年 4 月 1 日您居住地的完整地址是？如果您有多处住所，请提供您大部分时间居住的
是
哪些人应该在此表格中列出？
否
• 包括您自己，如果您未在 2010 年人口普查中被统计到。
如果您在 2010 年 4 月 1 日（星期四）没有地址，请勾选
此方框。使用下面的方框以确定您
的暂住地。包括城市、县、州、邮政编码和其它信息（如街道和公园名称）。
街道名称
3.
是
人员 8
姓
• 不包括 4 月 1 日在疗养院、看守所、监狱、拘留所等地的人。我们将会在那些地方统计他们。
男性
中间名
人员 1 的年龄和出生日期是？
出生年份
公寓号
性别
名
女性
将数字填入方框。
2010 年 4 月 1 日的年龄 月
日
• 不包括生活在大学或者军队的人。我们将会在那些地方统计他们。
否
一个方框。
不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
• 不包括任何已在 2010 年人口普查中统计到的人。
与人员 1 有关系？
年
人员 1 的性别是？勾选
男性
• 包括家庭成员、非亲属，以及大多数时间在您的地址居住和睡觉但尚未被统计到的其他任何
人。不要忘了婴儿！
女性
中间名
名
2.
房屋号
哪些人不应该在此表格中列出？
出生日期
月
日
人员 1 的姓名是？在下面用正楷填写姓名。
地方。
• 包括在 2010 年 4 月 1 日与您一起居住但尚未被统计到的其他任何人。
男性
2010 年 4 月 1 日的年龄
如果您要为居住于该地址的所有人填写此表格，
请从居住于此并拥有或租用该房屋或公寓的人开始。否则，请从您自己开始。
姓
性别
中间名
1.
不接受影印件
与人员 1 有关系？
姓
名
从这里开始
U.S. CENSUS BUREAU
男性
名
人员 1
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
郊区路线地址
女性
➜
注：请回答有关美籍西班牙人血统的问题 8 和有关种族的问题 9。此次人口普查中，美籍西班
牙人血统不算种族。
4.
人员 1 是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统？
提供您的完整地址。
2010 年 4 月 1 日的年龄
出生日期
月
日
与人员 1 有关系？
年
• 如果您没有地址，请勾选“问题 1”下方的方框，并提供有关您 4 月 1 日暂住地尽可能
多的信息。
是
否
人员 9
姓
2010 年 4 月 1 日的年龄
出生日期
月
日
女性
2.
是
否
人员 10
姓
2010 年 4 月 1 日的年龄
出生日期
日
月
If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days
a week. The telephone call is free.
女性
美国人口普查局估计，对于一般家庭，完成该表格需要花 10 分钟左右的时间，其中包括查看说明和答案的
时间。如果您对此工作有任何意见或其它问题，请发送至：Paperwork Reduction Project 0607-0919-C, U.S.
Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233。您可以通过电子邮件将意见
发送到 [email protected]；并使用“Paperwork Project 0607-0919-C”作为主题。
与人员 1 有关系？
年
5.
人员 1 的种族是？勾选
一个或多个方框。
白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。
租用？
男性
中间名
一个方框。
由您或此家庭中的其它人完全拥有
（没有抵押或贷款）？
TDD — 为听力障碍者提供电话显示设备。请致电 1-866-783-2010，每周 7 天从早上 8:00 到晚上 9:00 提供
服务。本电话免费。
性别
名
该房屋、公寓或活动房屋是 — 勾选
由您或此家庭中的其它人所拥有，有抵押或贷款。
包括房屋净值贷款。
如果您需要帮助才能完成该表格，请致电 1-866-935-2010，每周 7 天从早上 8:00 到晚上 9:00 提供服务。
本电话免费。
与人员 1 有关系？
年
邮政编码
县
• 请不要提供邮政信箱地址。“人口普查局”需要了解每个人在 4 月 1 日的居住或
暂住地。
男性
中间名
州
• 如果您有多处住所，请提供您大部分时间居住的地方。
性别
名
城市
否，不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统，例如，
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
不付租金居住
亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族，例如，
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
3. 您的电话号码是？如果我们不理解您的答案，我们可能打电话给您。
区号 + 号码
–
–
夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族，例如，
斐济人、汤加人等。
是
调查参加人无需回应所有的信息收集，除非其显示了“管理与预算办公室”的有效批准编号。
否
4.
您要为 2010 年 4 月 1 日居住或暂住于该地址的所有人填写此表格吗？
其它一些种族 — 正楷填写种族。
仅供官方使用
感谢您填写官方的 2010 年人口普查表。
JIC1
是
JIC2
OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011.
Form D-10
否
➜
继续填写下一个未统计人员的资料。
(C) (10-30-2008)
USCENSUSBUREAU
151501
D-10 (C) Base Prints BLACK D-10 (C) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)
1. 正楷姓名
1. 正楷姓名
人员 2
姓
姓
名
2.
此人与人员 1 的关系是？勾选
此人与人员 1 的关系是？勾选
3.
一个方框。
3.
一个方框。
出生年份
此人与人员 1 的关系是？勾选
不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
将数字填入方框。
日
2010 年 4 月 1 日的年龄 月
2.
一个方框。
配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属
此人的性别是？勾选
男性
女性
名
中间名
丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女
4. 此人的年龄和出生日期是？
4. 此人的年龄和出生日期是？
不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
将数字填入方框。
日
2010 年 4 月 1 日的年龄 月
配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属
此人的性别是？勾选
男性
女性
2.
一个方框。
人员 5
姓
名
中间名
丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女
配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属
此人的性别是？勾选
男性
2.
一个方框。
1. 正楷姓名
人员 4
姓
名
中间名
丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女
3.
1. 正楷姓名
人员 3
中间名
此人与人员 1 的关系是？勾选
配偶父母
女婿或儿媳
其它亲属
房客或寄宿者
同居者或室友
未婚伙伴
其它非亲属
丈夫或妻子
亲生子女
养子女
继子女
兄弟或姐妹
父亲或母亲
孙子女
3.
一个方框。
女性
此人的性别是？勾选
男性
4. 此人的年龄和出生日期是？不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
一个方框。
女性
4. 此人的年龄和出生日期是？不到一周岁的婴儿请填写 0 岁。
将数字填入方框。
出生年份
2010 年 4 月 1 日的年龄
月
日
一个方框。
将数字填入方框。
出生年份
2010 年 4 月 1 日的年龄
月
日
出生年份
➜ 注：请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口
➜ 注：请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口
➜ 注：请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口
➜ 注：请回答有关美籍西班牙人血统的问题 5 和有关种族的问题 6。此次人口
5. 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统？
5. 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统？
5. 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统？
5. 此人是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统？
普查中，美籍西班牙人血统不算种族。
否，不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统，例如，
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
6. 此人的种族是？勾选
普查中，美籍西班牙人血统不算种族。
否，不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统，例如，
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
6. 此人的种族是？勾选
一个或多个方框。
普查中，美籍西班牙人血统不算种族。
否，不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统，例如，
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
6. 此人的种族是？勾选
一个或多个方框。
普查中，美籍西班牙人血统不算种族。
否，不是美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人
是，其它美籍西班牙人、拉丁美洲人或西班牙人血统 — 正楷填写血统，例如，
阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、西班牙人等。
6. 此人的种族是？勾选
一个或多个方框。
一个或多个方框。
白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。
白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。
白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。
白人
黑人、非裔美国人或具有黑人血统的人
美洲印第安人或阿拉斯加原住民 — 正楷填写登记的或主要的部落名称。
亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族，例如，
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族，例如，
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族，例如，
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
亚裔印度人
日本人
中国人
韩国人
菲律宾人
越南人
其它亚洲人 — 正楷填写种族，例如，
洪族人、老挝人、泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。
夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族，例如，
斐济人、汤加人等。
其它一些种族 — 正楷填写种族。
➜ 翻开该页转到人员 3 .....
夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族，例如，
斐济人、汤加人等。
夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族，例如，
斐济人、汤加人等。
其它一些种族 — 正楷填写种族。
其它一些种族 — 正楷填写种族。
其它一些种族 — 正楷填写种族。
➜ 继续填写下一个未统计人员的资料。
➜ 继续填写下一个未统计人员的资料。
➜ 继续填写下一个未统计人员的资料。
夏威夷原住民
关岛人或查莫罗人
萨摩亚人
其它太平洋岛民 — 正楷填写种族，例如，
斐济人、汤加人等。
D-10 (C) (10-30-2008)
151502
D-10 (C) Base Prints BLACK D-10 (C) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)
| File Type | application/pdf |
| File Title | D-10C_1_1.g |
| File Modified | 2008-10-31 |
| File Created | 2008-10-30 |