Polish Consent Form

Instytucjonalna Komisja Rewizyjna Nr. 02-043-2

FORMULARZ ZGODY

Ośrodek Zdrowia Uniwersytetu stanu Connecticut

Wydział Zdrowia Psychicznego i Leczenia Uzależnień (DMHAS)

Kto prowadzi to badanie? Dr Robert H. Aseltine junior

Instytut Badań Zdrowia Publicznego

Uniwersytet stanu Connecticut

99 Ash Street, MC-7160, East Hartford, CT 06108

Kto finansuje to badanie? Administracja Leczenia Uzależnień i Zdrowia Psychicznego

Jak brzmi tytuł badania? Ocena programu zapobiegania samobójstwom SOS

Jak długo będzie ono trwało? Uczestnictwo dziecka będzie trwało 4 miesiące

Imię i nazwisko ucznia (drukowanymi literami): ______________________________________

I. A. Cel badania: ROBERT ASELTINE i jego pracownicy przeprowadzają badanie, mające na celu ocenę programu „Sygnały ostrzegawcze samobójstwa” (SOS), który jest stosowany w systemie szkolnictwa Państwa dziecka. Spodziewamy się, że w projekcie weźmie udział łącznie 5.000 dziewięcioklasistów z 44 szkół.

B. Procedura: W okresie 4 miesięcy dziecko Państwa wypełni 2 kwestionariusze. Kwestionariusze będą rozdawane i zbierane przez pracowników prowadzących badanie w sposób, który zapewni poufność odpowiedzi dziecka. Każdy kwestionariusz wypełniany będzie w czasie godzin lekcyjnych.

II. Omówienie możliwego zagrożenia dla uczestników badania oraz środków bezpieczeństwa stosowanych dla zapewnienia im ochrony:

Jedynym zadaniem dziecka w tym badaniu będzie wypełnienie 2 kwestionariuszy w dwóch odstępach czasu. Egzemplarz przykładowy kwestionariusza będzie dostępny do wglądu Państwa w szkole dziecka. Kwestionariusz zawiera pytania dotyczące minionych uczuć depresji i/lub myśli samobójczych. Nie ma w nich żadnych pytań na temat aktualnych myśli czy uczuć. Gdyby pytania ożywiły w dziecku smutne lub bolesne uczucia, szkolni fachowcy od zdrowia psychicznego (doradcy, psycholodzy szkolni i pracownicy socjalni) będą mogli z dzieckiem porozmawiać. Szkolni fachowcy od zdrowia psychicznego będą również mogli porozmawiać z Państwem, gdyby Państwo mieli jakieś obawy odnośnie swego dziecka, a w stosownych przypadkach będą także mogli ułatwić Państwu uzyskanie innej pomocy.

Udzielone przez dziecko odpowiedzi będą traktowane jako ściśle poufne. Znaczy to, że nikt oprócz badacza i jego współpracowników nie będzie miał dostępu do odpowiedzi dziecka. Nikt w szkole dziecka nie będzie miał dostępu do tych informacji.

III. Jakie potencjalne korzyści może przynieść Państwu lub innym osobom udział Państwa dziecka w tym badaniu:

A. Zyska na tym szkoła, dowiadując się, czy program SOS jest skuteczny i czy powinna go kontynuować.

B. W oparciu o informacje dostarczone przez badanie, twórcy programu SOS będą mogli go ocenić i ulepszyć.

C. Nazwiska wszystkich dziewięcioklasistów, którzy do 30 września 2008 roku oddadzą doradcy szkolnemu podpisane formularze zgody zostaną zgłoszone do udziału w losowaniu nagród: bonu towarowego o wartości 50 dolarów lub przenośnego odtwarzacza płyt DVD. Dziecko Państwa nie musi uczestniczyć w badaniu, aby być uprawnionym do wygrania tych nagród. Będzie mogło uczestniczyć w tym losowaniu nawet, gdy zaznaczą Państwo kwadracik „NIE” poniżej, pod warunkiem, że odda podpisany przez Państwa formularz zgody.

IV. Prowadzący badanie odpowie na wszelkie pytania, jakie Państwo mogą mieć na temat tego badania. Mogą Państwo zatelefonować do Dr Roberta H. Aseltine juniora pod numer (860) 679-3282 lub do Dr Amy James pod (860) 679-2021 lub pod numer bezpłatny (866) 705-6623.

V. Gdyby mieli Państwo jakiekolwiek zapytania odnośnie praw dziecka, jako uczestnika badania Ośrodka Zdrowia Uniwersytetu stanu Connecticut, mogą Państwo skontaktować się z przedstawicielem Instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej (IRB) pod numerem (860) 679-1019 lub (860) 679-4851.

VI. Uczestnictwo dziecka jest dobrowolne i mogą Państwo w każdej chwili bez kary lub utraty jakichkolwiek korzyści, do których dziecko mogłoby być uprawnione, odmówić pozwolenia na jego uczestnictwo, wycofać swoje pozwolenie lub przerwać udział dziecka w tym projekcie. Znaczy to, że decyzja Państwa odnośnie tego, czy dziecko będzie czy nie będzie brało udziału nie wpłynie w żaden sposób na jego ocenę z lekcji, pozycję w szkole lub przyszłą opiekę medyczną w Ośrodku Zdrowia Uniwersytetu stanu Connecticut/Szpitala John Dempsey. Aby wycofać swoje pozwolenie, muszą Państwo napisać list do: Robert H. Aseltine Jr. Ph D, Institute for Public Health Research, University of Connecticut, 99 Ash Street, MC-7160, East Hartford, CT 06108. Dane zebrane do momentu wycofania pozwolenia będą wykorzystane do analizy.

VII. Zgodnie z Wytycznymi Krajowych Instytutów Zdrowia, dane dotyczące Państwa dziecka będą traktowane jako poufne. Nie udostępnimy odpowiedzi dziecka Państwu, szkole ani żadnej innej osobie, która nie jest zaangażowana w zbieranie lub analizę danych czy ochronę danych dotyczących tego badania. Imię i nazwisko dziecka będzie przechowywane oddzielnie od jego odpowiedzi. Aby zabezpieczyć nazwiska dzieci, ich kwestionariusze będą identyfikowane za pomocą kodu. Główne akta, które wiążą kody z poszczególnymi dziećmi będą przechowywane w zamkniętej szafce. Dostęp do wszystkich komputerów, które zawierają informacje dotyczące badania będzie zabezpieczony poufnym hasłem.

VIII. Po zakończeniu badania Dr Aseltine i jego koledzy planują opublikować artykuł na temat uzyskanych wyników. Informacje zostaną przedstawione w formie streszczenia i dziecko Państwa nie będzie zidentyfikowane w żadnych publikacjach ani wykładach. Udzielimy identyfikowalnych informacji tylko władzom, które muszą dopilnować, aby badania te spełniały wymogi oraz zabezpieczenia prawne, instytucjonalne i/lub akredytacyjne.

IX. Czy dowiedzą się Państwo wyników tego badania? Mogą Państwo poprosić Roberta Aseltine o kopię końcowego sprawozdania lub publikacji, telefonując pod numer 860-3282 lub wysyłając do niego email na adres [email protected].

X. Zgoda na uczestnictwo: Prosimy o zatrzymanie jednego egzemplarza tego formularza w domu i odesłanie drugiego egzemplarza, podpisanego i opatrzonego datą, do szkoły. Podpisując ten formularz, potwierdzają Państwo, że przeczytali Państwo (lub też ktoś Państwu przeczytał) ten dokument świadomie wyrażanej zgody, że dano Państwu okazję do zadania pytań i otrzymania zadowalających Państwa odpowiedzi, oraz że wyrażają Państwo dobrowolnie zgodę na to, by dziecko Państwa uczestniczyło w projekcie opisanym w tym formularzu. Dziecko Państwa będzie również proszone o wyrażenie zgody na wzięcie udziału w tym badaniu. Prosimy o zaznaczenie odpowiedniego kwadracika poniżej i złożenie swojego podpisu:

TAK, WYRAŻAM zgodę, by moje dziecko wzięło udział w tym badaniu. Pozwolenie to wygaśnie wraz z zakończeniem projektu 30 czerwca, 2009 r.

NIE, NIE wyrażam zgody

Rola	Nazwisko drukowanymi literami	Podpis	Data
Rodzic/Opiekun
Uczeń

2007 Wersja polska 3a