Spanish version - ACASI testing of sexual identity quest

Attachment 2. Cognitive testing interview guide and A-CASI instrument

OMB #0920-0222, Expiration Date: 03/31/2013

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 90 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road, MS D-24, Atlanta, GA 30333, ATTN: PRA (0920-0222). The Public Health Service Act provides us with the authority to do this research (42 United States Code 242k). All information which would permit identification of any individual, a practice, or an establishment will be held confidential, will be used only for statistical purposes by NCHS staff, contractors, and agents only when required and with necessary controls, and will not be disclosed or released to other persons without the consent of the individual or the establishment in accordance with section 308(d) of the Public Health Service Act (42 USC 242m) and the Confidential Information Protection and Statistical Efficiency Act (PL-107-347).

Note to OMB: As stated in the 10-day letter, due to HHS’ revised timeline for testing of the Sexual Identity question, the social security question and the alcohol use questions originally submitted as part of the English package will not be tested at this time. The social security question and the alcohol use questions will be submitted under a separate Spanish protocol at a later time.

Cognitive Interviewing Protocol

Introduction to the Cognitive Interview:

Ahora, vamos a regresar al principio de la encuesta y hablar sobre cómo usted interpreto o entendió estas preguntas. Estoy interesado en saber que entendió usted se le estaba preguntando en las preguntas, como interpreto algunas palabras, y si las preguntas son difíciles de responder.

¿Tiene alguna otra pregunta? (Si no hay preguntas) OK, vamos a empezar.

1. ¿Cuántos años tiene usted? Escriba su edad usando los números en la computadora.

______ Años

2. ¿Se considera de origen hispano o latino?

Si

No

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

Ayuda: ¿Que quiere decir hispano o latino?

Ayuda: ¿Qué quiere decir hispano o latino?

Hispanos, también referidos como Latinos, tienen ancestros de:

Puerto Rico

Cubano/ Cubano Americano

Dominicano

Mexicano

Mexicano Americano

Centro o Sur América

Otro Latino Americano

Otro Hispano Americano

3. ¿A cuál raza o razas se considera pertenecer? Por favor elija una o más de una de estas categorías.

Use las flechas para mover el → mostrador

Y la tecla Enter para seleccionar √ su respuesta

­­­____ Blanco

____Negro/Afro Americano

____Indio (Americano)

____Nativo de Alaska

____ Guamearían

____Samoana

____Otro isleño del Pacifico

____Indio Asiático

____Chino

____Filipino

____Japonés

____Coreano

____Vietnamés

____Otro Asiático

____Algún Otra Raza

4. Usted se considera ser…

Hombre

Mujer

Otra Cosa

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

4a. [If something else is selected] Cuando dice Otra Cosa, usted quiere decir que…

Usted tiene genitales masculinos y femeninos

Usted es transgénero

Usted se equivoco y no quiso escoger esta respuesta

Usted quiere decir otra cosa

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

4b. [If something else/transgender is selected]

Es usted…

Hombre a Mujer Transgénero

Mujer a Hombre Transgénero

Se equivoco y no quería escoger esta respuesta

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

4c. [If something else/Meant something else-

¿Que quiere decir por otra cosa?

Por favor escriba su respuesta

__________________________________________

5. Actualmente usted es….

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Separado(a)

Nunca se ha casado

Viviendo con su pareja

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

6. Está usted actualmente…

Trabajando con sueldo en un trabajo o negocio

Trabajando, pero sin sueldo, en un trabajo o negocio familiar

Con trabajo o negocio, pero no está en el trabajo, por ejemplo en baja por enfermedad

Buscando trabajo

No está trabajando y no está buscando empleo

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

7. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que ha completado?

Yo asistí a la escuela

1 ̊ grado (o equivalente)

2 ̊grado (o equivalente)

3 ̊ grado (o equivalente)

4 ̊grado (o equivalente)

5 ̊grado (o equivalente)

6 ̊grado (o equivalente)

7 ̊grado (o equivalente)

8 ̊grado (o equivalente)

9 ̊grado (o equivalente)

10 ̊grado (o equivalente)

11 ̊grado (o equivalente)

12 ̊grado, sin diploma

GED o diploma general de educación

Graduado de escuela secundaria

Algunos años de universidad, sin título

Título universitario de dos años: programa ocupacional, técnico, o vocacional

Título universitario de dos años: programa académica

Bachillerato: licenciatura en Letras, licenciatura en Ciencias, licenciatura en Administración de Empresas,

Maestría: MA, MS, MEng, MEd, MBA

Titulo de una escuela profesional: MD, DDS, DVM, JD

Doctorado: PhD, EdD

8. Actualmente usted es….

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Separado(a)

Nunca se ha casado

Viviendo con su pareja

[Male sexual identity version question]

9. Usted piensa en sí mismo como…

Gay, Homosexual

Heterosexual o no gay

Bisexual

Otra cosa [go to 9a]

No sabe [go to 9b]

9a. [If something else is selected] Cuando dice Otra Cosa, quiere decir que…

Usted no es heterosexual, pero identifica con otras clasificación como queer, multisexual, trisexual

Usted es transgénero o está en el proceso de transición de géneros

Usted no sabe o está en el proceso de descubriendo su sexualidad

Usted no piense en sí mismo como teniendo una sexualidad

Rechaza personalmente todas las clasificaciones de su persona

Usted se equivoco y no quiso escoger esta respuesta

Usted quiere decir otra cosa [go to 9c]

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

9b. [If don’t know is selected] Cuando dice, No Sabe, quiere decir que…

Usted no entiende las palabras

Usted entiende las palabras, pero no sabe o está en el proceso de descubrir su sexualidad

Quiere decir otra cosa

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

9c. [If you mean something else is selected]

¿Que quiere decir por otra cosa?

Por favor escriba su respuesta

_________________________________

[Female identity versión question]

10. Usted piensa en sí mismo como…

Lesbiana, Gay, Homosexual

Heterosexual, that is, not gay

Bisexual

Otra cosa

No sabe

10a. [If something else is selected]

Cuando dice Otra Cosa, quiere decir que…

Usted no es heterosexual, pero identifica con otras clasificación como queer, multisexual, trisexual

Usted es transgénero o está en el proceso de transición de géneros

Usted no sabe o está en el proceso de descubriendo su sexualidad

Usted no piense en sí mismo como teniendo una sexualidad

Rechaza personalmente todas las clasificaciones de su persona

Usted se equivoco y no quiso escoger esta respuesta

Usted quiere decir otra cosa

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

10b. [If don’t know is selected]

Cuando dice No Sabe, quiere decir que…

Usted no entiende las palabras

Usted entiende las palabras, pero no sabe o está en el proceso de descubrir su sexualidad

Quiere decir otra cosa

Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

10c. [If you mean something else is selected]

¿Que quiere decir por otra cosa?

Por favor escriba su respuesta

_________________________________

11) NEW-FIN

FAMILIA: ¿Cuantas miembros de su familia viven con usted? Por favor incluya todos los miembros de su familia que viven en su casa incluyendo a su pareja y a miembros del ejercito y otros que dicen que la casa es su residencia permanente.

Ponga el número de miembros de la familia usando los números de la computadora

__________

12) FIN.010_00.000=FINCINT

Las siguientes preguntas se tratan sobre los ingresos [fill1: totales suyos /totales de su familia] durante [fill2: last calendar year in 4-digit format] ANTES DE LOS IMPUESTOS.

Las siguientes preguntas son sobre los ingresos de [fill1: totales suyos /totales de su familia] durante [fill2: last calendar year in 4-digit format] ANTES DE LOS IMPUESTOS. La razón por la que le pedimos sus ingresos es porque los ingresos son importantes para analizar la información de salud que obtenemos. Por ejemplo, con esta información, podemos determinar si personas un nivel de ingresos utilizan ciertos servicios médicos con más o menos frecuencia que personas con otro nivel de ingresos. Puede estar seguro que al igual que toda la demás información que usted nos da, la confidencialidad de sus respuestas será estrictamente mantenidas.

1 Presione el número 1 para continuar

Si su familia es de una persona ponga el numero 1; si no ponga [numero total de personas en la familia]

goto FINCTOT

13) FIN.250_00.000=FINCTOT

[fill1: Al responder la siguiente pregunta, por favor recuerde incluir sus ingresos MAS los ingresos de todos los miembros de su familia viviendo en su casa]

En Promedio,¿ cual cree que son los ingresos de [fill2: your total income/the total income of all family members] de todas las fuentes y trabajos antes de impuestos, en [fill3: last calendar year in 4 digit format]? Escriba sus ingresos usando los números en la computadora.

$_________

fill1: If more than one person in the family, fill this text.

fill2: If one person in the family, fill: [your total income]; else, fill: [the total income of all family members]

<0-999995> goto END

<Blank> goto FINC50

14) FIN.255_00.000=FINC50

¿Fueron los ingresos totales [fill: family] incluyendo todas las fuentes de menos de $50,000 o más de $50,000. Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de $50,000

2 $50,000 o más

7 Rehusó a contestar

9 No sabe

fill: If more than one person in the family, fill: [family]

<1> [goto FINC35]

<2> [goto FINC100]

<7,9> [END]

15) FIN.260_00.000=FINC35

¿Fueron los ingresos [fill: family] incluyendo todas las fuentes un total de menos de $35,000 o más de $35,000 . Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de $35,000

2 $35,000 o más

7 Rehusó a contestar

9 No sabe

fill: If more than one person in the family, fill: [family]

<1> if family size <= 5, goto FINCPOV; else goto END

<2> if family size = 4, goto F200PV35; elseif family size = 8, goto FINCPOV; else goto END

<7,9> goto END

16) FIN.261_00.000=F200PV35

¿Fueron los ingresos totales familiares incluyendo todas las fuentes menos de [fill1: fill based on 200% poverty threshold] o fue más de[fill1: fill based on 200% poverty threshold]? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de [fill1: fill based on 200% poverty threshold]

2 [fill1: fill based on 200% poverty threshold] o más

7 Se negó contestar

9 No sabe

fill1: fill 200% poverty threshold value based on family size

Use the following thresholds based on family size: 4 persons: $45,000

<1,2,7,9> [goto END]

17) FIN.265_00.000=FINCPOV

¿Fueron sus ingresos [fill1: family] familiares incluyendo todas las fuentes menos de [fill2: fill based on poverty threshold]o fueron más de [fill2: fill based on poverty threshold]? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de [fill2: fill based on poverty threshold]

2[fill2: fill based on poverty threshold] o más

7 Se negó contestar

9 No sabe

fill1: If more than one person in the family, fill: [family]

fill2: Fill poverty threshold value. Use the following family size criteria to determine the amount to be filled in the question:

$11,500 (1 person family)

$14,500 (2 person family)

$17,000 (3 person family)

$22,500 (4 person family)

$27,000 (5 person family)

$31,000 (6 person family)

$36,000 (7 person family)

$40,000 (8 person family)

$48,000 (9 or more person family)

<1,7,9> goto HOUSEOWN

<2> if family size <= 2 [goto F200POV]; elseif family size > 2 [goto END]

18) FIN.268_00.000=F200POV

¿Los ingresos de [fill1: family] incluyendo todas las fuentes menos de [fill2: fill based on 200% poverty threshold] o mas de [fill2: fill based on 200% poverty threshold]? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de [fill2: fill based on poverty threshold]?

2 [fill2: fill based on poverty threshold]? o más

7 Refused

9 Don't know

fill1: If more than one person in the family, fill: [family]

fill2: Fill poverty threshold value based on family size:

1 person: $23,000

2 persons: $29,000

<1,2,7,9> [goto END]

19) FIN.270_00.000=FINC100

¿El total de sus ingresos [fill: family] de todas las fuentes fueron menos de $100,000 o más de $100,000? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de $100,000

2 $100,000 o más

7 Se Rehusó

9 No sabe

fill: If more than one person in the family, fill: [family]

<1> [goto FINC75]

<2> [goto FINC150]

<7,9> [goto END]

20) FIN.272_00.000=FINC150

¿Fueron los ingresos totales [fill: family] de todas las fuentes menos de $150,000 o de más de $150,000? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de $150,000

2 $150,000 o más

7 Se Rehusó

9 No sabe

fill: If 2 or more persons in the family, fill "family"; else leave blank

<1,2,7,9> [goto END]

21) FIN275_00.000=FINC75

¿El total de sus ingresos [fill: family] de todas las fuentes fueron menos de $75,000 o más de $75,000? Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta

1 Menos de $75,000

2 $75,000 o más

7 Se Rehusó

9 No sabe

fill: If more than one person in the family, fill: [family]

<1> if family size = 6, goto F200PV75; else goto END

<2> if family size = 8, goto F200PV75; else goto END

<7,9> goto END

22) FIN.276_00.000=F200PV75

Fue el total de ingresos [fill1: family] de todas las fuentes menos de [fill2: fill based on 200% poverty threshold] o mas de [fill2: fill based on 200% poverty threshold]. Use las flechas arriba y abajo para seleccionar su respuesta.

1 Menos de [fill2: fill based on poverty threshold]

2 [fill2: fill based on poverty threshold] mas de

7 Se nego contestar

9 no sabe

fill1: If more than one person in the family, fill: [family]

fill2: Fill 200% poverty threshold value based on family size:

6 persons: $62,000

8 persons: $80,000

<1,2,7,9> [goto END]