CMS-685 CMS-685.FINAL J 6 C-NW 719 Monthly Voucher Version with

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

CMS-685.FINAL J 6 C-NW 719 Monthly Voucher Version with SIMS_20060215.xls

End-Stage Renal Disease (ESRD) Network Semi-Annual Cost Report Forms and Supporting Regulations in 42 CFR 405.2110 and 42 CFR 405.2112

OMB: 0938-0657

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Overview

NW F719
SIMS F719
COMB. NW & SIMS

Sheet 1: NW F719

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Month Covered by Voucher:




	5. NETWORK QUALITY			6. COMMUNITY INFO. &			7. ADMINISTRATION			8. INFORMATION			9. SPECIAL PROJECTS					11. CUMULATIVE
MEDICARE COSTS	IMPROVEMENT PROGRAM			RESOURCES						MANAGEMENT						10. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE
																*TASK BY TASK ONLY*		*TASK BY TASK ONLY*
		(Task 1)			(Tasks 2)			(Task 3)			(Task 4)			(Task 5)
	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	# of HOURS	HOURLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
5. Data/Info Systems Manager	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
7. Community Outreach Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
10. Patient Services Coordinator	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
12.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
13.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
14.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
TEMP. LABOR
a.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
b.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
c.	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	0	$-
Subtotal Direct Labor	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
b. Leave	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0	$-	$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-

g. G&A			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0		$-	0	$-	0	$-
j. Fee			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-









`

Sheet 2: SIMS F719

1. RFP Number:	2. Name and Address of ESRD Network						3.ESRD Network # :			4.Month Covered by Voucher:
0	0						0			0
	0
	0
	5. ADMIN, PROJECT			6. CMS REQUIRED			7. REIMBURSEMENTS			8. ESRD NW INFO. TECH			9. SIMS APPLICATION			10. VISION APPL.			11. CLINICAL PERF.			12. SUPPORT FOR			13. PHASE II OF THE
	MGMT. & COMM.			SYSTEMS ARCHITECT.			AND			INFRASTRUCTURE			DEVELOPMENT &			DEVELOPMENT &			MEASURES (CPM)			FISTULA FIRST			ESRD REPORTING TOOL					15. CUMULATIVE
SIMS CONTRACT				SUPPORT			PROCUREMENTS			SUPPORT ACTIVITIES			MAINTENANCE			MAINTENANCE			SUPPORT			BREAKTHROUGH INT.			PROJECT			14. MONTHLY TOTAL		TOTAL TO DATE
	SIMS Task 1			SIMS Task 2			SIMS Task 3			SIMS Task 4			SIMS Task 5			SIMS Task 6			SIMS Task 7			SIMS Task 8			SIMS Task 9
	# of HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	HRLY RATE	COSTS	HOURS	COSTS	HOURS	COSTS

a. Direct Labor
1. Project Director/Executive Director	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
2. Quality Improvement Manager (RN)	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
3. RN (Nephrology exp.)	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
4. Office Mgr/Bookkeeper	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
5. Data/Info Systems Manager	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
7. Community Outreach Coordinator	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
8. Admin Assistant/Secretary	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
10. Patient Services Coordinator	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
ADDITIONAL POSITIONS
11.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
12.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
13.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
14.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
TEMP. LABOR
a.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
b.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
c.	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
Subtotal Direct Labor	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-
b. Leave	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-
c. Fringe Benefits			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - Leave / Fringe	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-

d. Subcontracts:
1. Physician/MRB Reviewers	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	$-	0.00	$-	0.00	$-
2. Other Consultants
a. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
b. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
c. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
d. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
e. NAME	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
3. Other Subcontractors	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-	0	$-	$-		$-		$-
SUBTOTAL - Subcontracts	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-

e. Travel			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
f. Other Direct Costs			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
SUBTOTAL - DIRECT	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-

g. Indirect Costs			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
1. Rent			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
2. Furniture & Equipment			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
3. Telephone Expenses			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
4. Insurance			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-
5. Other (attach schedule)			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00		$-	0.00	$-	0.00	$-
j. Fee			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

TOTAL COSTS WITH FEE			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-			$-		$-		$-

Sheet 3: COMB. NW & SIMS

1. RFP Number:

2. Name and Address of ESRD Network

3.ESRD Network # :

4.Month Covered by Voucher:

5. NETWORK QUALITY

6. COMMUNITY INFO. &

7. ADMINISTRATION

8. INFORMATION

9. SPECIAL PROJECTS

10. ADMIN, PROJECT

11. CMS REQUIRED

12. REIMBURSEMENTS

13. ESRD NW INFO. TECH

14. SIMS APPLICATION

15. VISION APPL.

16. CLINICAL PERF.

17. SUPPORT FOR

18. PHASE II OF THE

CONTRACTS COMBINED

IMPROVEMENT PROGRAM

RESOURCES

MANAGEMENT

MGMT. & COMM.

SYSTEMS ARCHITECT.

AND

INFRASTRUCTURE

DEVELOPMENT &

MEASURES (CPM)

FISTULA FIRST

ESRD REPORTING TOOL

20. CUMULATIVE

SUPPORT

PROCUREMENTS

SUPPORT ACTIVITIES

MAINTENANCE

SUPPORT

BREAKTHROUGH INT.

PROJECT

19. MONTHLY TOTAL

TOTAL TO DATE

(Task 1)

(Tasks 2)

(Task 3)

(Task 4)

(Task 5)

SIMS Task 1

SIMS Task 2

SIMS Task 3

SIMS Task 4

SIMS Task 5

SIMS Task 6

SIMS Task 7

SIMS Task 8

SIMS Task 9

# of HOURS

HOURLY RATE

COSTS

# of HOURS

HOURLY RATE

COSTS

# of HOURS

HOURLY RATE

COSTS

# of HOURS

HOURLY RATE

COSTS

# of HOURS

HOURLY RATE

COSTS

# of HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

HRLY RATE

COSTS

HOURS

COSTS

HOURS

COSTS

a. Direct Labor

0.00

1. Project Director/Executive Director

0.00

2. Quality Improvement Manager (RN)

0.00

3. RN (Nephrology exp.)

0.00

4. Office Mgr/Bookkeeper

0.00

5. Data/Info Systems Manager

0.00

6. Data Entry & Tracking Clerical Supp.

0.00

7. Community Outreach Coordinator

0.00

8. Admin Assistant/Secretary

0.00

9. Clerical (non-data clerks, recept., etc)

0.00

10. Patient Services Coordinator

0.00

ADDITIONAL POSITIONS

0.00

11.

0.00

12.

0.00

13.

0.00

14.

0.00

TEMP. LABOR

0.00

#REF!

0.00

b. Leave

0.00

c. Fringe Benefits

0.00

SUBTOTAL - Leave / Fringe

0.00

d. Subcontracts:

0.00

1. Physician/MRB Reviewers

0.00

2. Other Consultants

0.00

a. NAME

0.00

b. NAME

0.00

c. NAME

0.00

d. NAME

0.00

e. NAME

0.00

3. Other Subcontractors

0.00

SUBTOTAL - Subcontracts

0.00

e. Travel

0.00

f. Other Direct Costs

0.00

SUBTOTAL - DIRECT

0.00

g. Indirect Costs

0.00

1. Rent

0.00

2. Furniture & Equipment

0.00

3. Telephone Expenses

0.00

4. Insurance

0.00

5. Other (attach schedule)

0.00

TOTAL COSTS

0.00

j. Fee

0.00

TOTAL COSTS WITH FEE

0.00

File Type	application/vnd.ms-excel
Author	Stopak, Nelson,
Last Modified By	CMS
File Modified	2006-06-21
File Created	2001-06-05