Issued TEGL Change 2

OMB Control No. 1205-0371
Expiration Date: November 30, 2011

YOUTH SELF-ATTESTATION FORM
Work Opportunity Tax Credit Program
Instructions: This Self-Attestation Form (SAF) is to be completed, signed and dated by the new hire on
or before the day the job offer is made. The employer or consultant is to submit the SAF to the state
workforce agency together with IRS Form 8850 within 28 calendar days from the employment start date
of the new hire.

New Hire Name: ___________________________________________________________
Social Security Number: _________________ Date of Birth:_______________________
Employer Name: ___________________________________________________________
Employer Federal ID (EIN) Number: ___________________________________________
Please check all the statements that apply to you. Sign and date this form where
indicated below.

In the past 6 months, I have not attended a secondary, technical or
postsecondary school for more than an average of 10 hours per week, not
counting periods during which the school is closed for scheduled vacations.

I do not have a High School Diploma or GED certificate.

I have a High-School diploma or GED certificate awarded more than 6 months
ago and I have not attended or been admitted to a technical or post-secondary
school. I also have not held a job (other than occasionally) since receiving my
High-School diploma or GED certificate.

Under penalties of perjury, I declare that this information is true and correct to the best of my knowledge.

New Hire’s Signature: _______________________________________________Date_________

Public Burden Statement:
Persons are not required to respond to this collection of information unless it displays a currently valid OM B control number.
Respondents' obligation to complete this form is required to obtain or retain benefits (P.L. 111-5). Public reporting burden is estimated to
average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of Information. Send comments regarding this burden
estimate to the U.S. Department of Labor, Division of Adult Services, Room S-4209, Washington, D.C. 20210 (Paperwork Reduction
Project 1205-0371).
ETA Form 9154 (February 2010)

Versión en Español

OMB No: 1205-0371
Expiration Date: November 30, 2011

YOUTH SELF-ATTESTATION FORM
(Forma de Auto-Juramentación o Declaración Personal Para Jóvenes)
“Work Opportunity Tax Credit Program”
Instrucciones: Esta forma debe ser completada, debidamente firmada, y fechada por el joven
empleado nuevo en o antes del día en que el patrono le hizo la oferta de trabajo. El patrono o su
representante deberá enviar esta Auto-Juramentación o Declaración Personal junto con la “IRS Form
8850” dentro de los primeros 28 días después de la fecha en que el joven comenzó a trabajar.

Nombre del Empleado: ______________________________________________________
Numero de Seguro Social: _________________Fecha de Nacimiento:________________
Nombre del Patrono ________________________________________________________
Numero o ID Federal (EIN) del Patrono:________________________________________
Por favor marque todos los encasillados que le apliquen a Usted. Luego firme y
feche esta forma en los blancos al final de la forma.

En los últimos 6 meses, no he asistido a ninguna escuela secundaria o técnica,
ni he cursado estudios post secundarios durante mas de un promedio de 10
horas por semana, sin contar los periodos durante los cuales la escuela esta
cerrada por vacaciones programadas.

No tengo ni un Diploma de Escuela Secundaria ni un Certificado GED.

Tengo un Diploma de Escuela Secundaria o un Certificado GED otorgado hace
más de 6 meses y no he asistido ni he sido aceptado en una escuela técnica o
de estudios post secundarios. Tampoco he tenido ningún empleo (excepto de
vez en cuando) desde que recibí mi Diploma de Escuela Secundaria o mi
Certificado de GED.

Bajo las sanciones o penalidades de perjurio, declaro que esta información es correcta y verdadera.

Firma del Empleado: _______________________________________Fecha: ________________

“Public Burden Statement (Declaración):” Las personas no están obligadas a proveer la información que esta forma pide a
menos que dicha forma despliegue o muestre un número de control valido de OMB. Las personas interesadas en obtener y
mantener los beneficios que este programa ofrece tienen la obligación de responder a las preguntas en esta forma. (P.L. 111-5).
El tiempo que toma contestar esta forma se ha estimado que toma un promedio de 5 minutos por cada contestación, incluyendo
el tiempo para leer las instrucciones, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar esta colección de información.
Puede enviar comentarios sobre este estimado de tiempo al Departamento del Trabajo, División de Servicios a Personas
Adultas (Division of Adult Services) Room S-4209, Washington, D.C. 20210 (Paperwork Reduction Project 1205-0371).
ETA Form 9154 (February 2010)