AD-2035 USDA Minority Farm Register - Hard Copy Submission

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Formulario aprobado - OMB No. 0560-0231
U.S. DEPARTMENT OF AGRICULTURE
Farm Service Agency

AD-2035
(07-29-04)

REGISTRO DE AGRICULTORES MINORITARIOS DEL USDA
El Registro de Agricultores Minoritarios del USDA (Minority Farm Register) es un medio para promover igualdad en el acceso a los programas y
servicios del USDA destinados a propietarios de tierras de cultivo, rancheros, operadores de fincas, arrendatarios y demás individuos pertenecientes a
minorías que tengan un interés en la agricultura. Los participantes del Registro pueden recibir información o ser contactados personalmente a través de
los programas de alcance del USDA. Los programas del USDA pueden incluir préstamos y garantías de préstamo para propiedad y operación de fincas,
asistencia para precios e ingresos, conservación y otros tipos de asistencia.
NOTA: La siguiente declaración se realiza de acuerdo con la Ley de la Privacidad (Privacy Act) del año 1974 (5 USC 552a) y la Ley de Reducción de Papeleo (Paperwork Reduction Act) de 1995 según
enmendada. La autoridad para solicitar la siguiente información emana de la Sección 10707 de la Ley Pública 107-171 (7 U.S.C. 2279). La información será utilizada para ayudar en los esfuerzos y
asistencias especiales destinadas a agricultores minoritarios. Esta información podría se suministrada a otras agencias, el IRS, el Departamento de Justicia y otras agencias estatales o Federales
encargadas de hace cumplir la ley y también bajo pedido de un magistrado de la corte o tribunal administrativo, organizaciones de la comunidad y otras organizaciones ajenas al USDA dedicadas a
ayudar a la comunidad. Las disposiciones de los estatutos criminales y fraudes civiles, incluyendo 18 USC 286, 287, 371, 641, 651, 1001; 15 USC 714m y 31 USC 3729, pueden ser aplicables a la
información proporcionada.
De conformidad con las disposiciones de la Ley de Reducción de Papeleo (Paperwork Reduction Act) de 1995, ninguna agencia puede iniciar o patrocinar una solicitud de información y nadie esta
obligado a responderla a menos que la misma esté identificada con un número de control válido de OMB. El número de control de OMB de esta solicitud de información es 0560-0231. El tiempo
necesario para completar esta solicitud de información se estima en un promedio de 7 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo necesario para revisar las instrucciones, realizar la búsqueda en las
fuentes de datos existentes, buscar y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información. POR FAVOR, COMPLETE Y DEVUELVA ESTE FORMULARIO A:
MINORITY FARM REGISTER, USDA STOP CODE 0503, 1400 INDEPENDENCE AVE., SW, WASHINGTON, DC, 20250-0503.

Yo, certifico que otorgo mi autorización voluntariamente para ser incluido en el Registro del Agricultores Minoritarios del USDA (USDA
Minority Farm Register). Comprendo y consiento enteramente en que mi nombre y demás información provista por medio de este
formulario puedan ser divulgados a otras organizaciones ajenas al USDA.
* Instrucciones: Los encasillados 1 al 4, 5C, 5D, 7A y 7B son opcionales. Usted deberá completar los encasillados 5A, 5B, 6A y 6B.
1. Etnicidad: ¿Es usted hispano o latino?

SÍ

NO

2. Raza: Marque la raza o razas que mejor lo describan.
Indío Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Negro o Afroamericano
Blanco
Nativo de Hawaii u Otras Islas del Pacífico
Otra raza (especificar):
3. Sexo:

(En este espacio no escriba ni hispano ni latino)
Masculino

4. Marque uno de los siguientes encasillados

Femenino
Sr.

Sra.

Srta.

5A. Nombre (Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

5B. Dirección (Incluyendo Ciudad/Estado/Código Postal)

5C. Número de teléfono (Incluyendo el Código de Área) (Opcional):

5D. Dirección Electronica:
6B. Fecha (MM-DD-AAAA)

6A. Firma

Localización de la finca o rancho:
7A. Estado

7B. Condado

El U.S. Department of Agriculture (USDA) prohíbe en todos sus programas y actividades la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, religión, edad, discapacidad, convicciones políticas, orientación
sexual y estado civil o familiar. (No todas las bases prohibidas para la discriminación se aplican a todos los programas.) Las personas con discapacidades que necesitan medios alternativos de comunicación
para obtener información sobre los programas (Braille, letras de gran tamaño, cintas de audio, etc.) deben comunicarse con el Centro TARGET del USDA llamando al (202) 720-2600 (voz y TDD).
Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al
(202) 720-5964 (voz y TDD). USDA es un proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades.

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