Other Public Use Forms

• Даний посібник містить переклад запитань перепису, інструкції та варіанти відповідей, які будуть включені в офіційний опитувальний лист Перепису Знайдіть
• ваші відповіді у посібнику, але потім вкажіть свою відповідь на те ж запитання у вашому офіційному опитувальному листі Перепису 2010.
• Відішліть нам поштою ваш заповнений офіційний опитувальний лист Перепису 2010. НЕ відправляйте нам даний Мовний посібник.

5.

Користуйтесь ручкою з синіми або чорними чорнилами.
У Переписі бере участь кожна особа, яка проживатиме за даною
адресою станом на 1 квітня 2010.

Як звуть Особу 1? Напишіть друкованими літерами нижче.

Перед тим, як відповісти на запитання 1, перерахуйте всіх осіб, які
мешкають в даному будинку, квартирі або мобільній оселі,
користуючись нашим посібником.

• Перерахуйте всіх осіб, у тому числі дітей, які мешкають і
сплять переважно тут.

Бюро перепису виконує підрахунки в установах та інших місцях
і тому:

Прізвище
По батькові

6.
7.

навчаються у коледжі або перебувають на військовій службі.

• Не враховуйте осіб, які мешкають у спеціалізованому

8.

Перепис також враховує осіб, які не мають постійного місце
проживання і тому:

• Якщо особа, що не має постійного місце проживання

мешкає в даному місці станом на 1 квітня 2010, врахуйте цю
особу. В протилежному випадку дану особу можуть не
перерахувати під час Перепису.

1.

Скільки осіб мешкали або зупинялись в даному будинку,
квартирі або мобільній оселі 1 квітня 2010?
Кількість осіб =

2.

Чи знаходились в даному місці 1 квітня 2010 будь-які інші особи,
яких ви не включили до відповіді на Запитання 1?

Відмітьте позначкою

9.

усі ствердження, які до вас відносяться.

Діти, такі як немовлята або прийомні діти
Родичі, такі як дорослі діти, двоюрідні родичі, або батьки
дружини та чоловіка
Особи, які не знаходяться у родинних стосунках, такі, як сусіди
по кімнаті або няня, що мешкає в родині
Особи, що тимчасово перебувають в даному місці
Немає інших осіб

3.

тільки ОДИН квадратик.

Ви або хтось інший з даного помешкання на підставі іпотечного
кредиту або позики? Врахуйте майнові позики.
Ви або хтось інший з даного помешкання вільно і необмежено
(без кредиту або позики)?
Це орендоване помешкання?
Ви займаєте дане помешкання без сплати орендної плати?

4.

Якій у вас номер телефону? Ми можемо подзвонити вам,
якщо не зрозуміємо надану вами відповідь.
Міжміський код + номер

–
Form

–

D-60(Ukrainian) (07-15-2008)

USCENSUSBUREAU

тільки ОДИН квадратик.

Жіноча

Скільки років Особі 1 і коли день народження у Особи 1?
Якщо дитині менш, ніж 1 рік, то її вік позначається як 0.
Напишіть друкованими літерами у квадратиках.
Вік на 1 квітня 2010
Місяць
День
Рік народження
УВАГА: Будь ласка, надайте відповіді на ОБИДВА запитання, Запитання 8
стосовно приналежності до іспаномовного населення США та Запитання 9
стосовно расового походження. Даний перепис не розглядає походження з
іспаномовної країни як ознаку приналежності до певної раси.
Чи належить Особа 1 до іспаномовного населення США, чи має вона
латиноамериканське або іспанське походження?
Ні, не належить до іспаномовного населення США, не має
латиноамериканського або іспанського походження ?
Так, має мексиканське походження, є американцем мексиканського
походження, чикано (американці мексиканського походження, що
мешкають на території США)
Так, має Пуерторіканське походження
Так, має Кубинське походження
Так, належить до іншої групи іспаномовного населення, народженого на
території США, або у Латинській Америці чи в Іспанії — Напишіть друкованими
літерами, наприклад, Аргентинського, Колумбійського, Домініканського, Нікарагуанського
походження, вихідців з Сальвадору або Іспанії.
До якої раси належить Особа 1? Відмітьте позначкою I один або більше
вадратиків.
Європеоїдної раси
Африканоїдної раси, Афроамериканської або Негроїдної раси
Індіанців американського походження або корінних мешканців Аляски —
Напишіть друкованими літерами назву зареєстрованого або головного племені.
Азіатсько-індійської раси

Вихідців з Японії

Корінних мешканців Гавайїв

Вихідців з Китаю

Вихідців з Кореї

Вихідців з Гуаму або Чаморро

Вихідців з Філіппін
Вихідців з
В’єтнаму
Іншої Азіатської раси —
Напишіть друкованими літерами назву
раси, наприклад, вихідці з Хмонгу, Лаосу,
Таїланду, Пакистану, Камбоджі і т.д.

Хто є власником даного будинку, квартири або мобільної оселі —

Відмітьте позначкою I

І’мя

Якої статі Особа 1? Відмітьте позначкою I
Чоловіча

• Не враховуйте осіб, які мешкають в іншому місці, наприклад
інтернаті, які відбувають термін у в’язницях, колоніях, або
знаходяться у слідчих ізоляторах тощо станом на 1 квітня
2010 року.
• Не включайте даних осіб до своєї форми, навіть якщо вони
повернуться сюди жити після закінчення коледжу,
перебування в спеціалізованих інтернатах, закінчення
військової служби, терміну ув’язнення і т.д. В протилежному
випадку, їх можуть перерахувати двічі.

Будь ласка, надайте інформацію про кожну особу, яка мешкає в даному
місці. Почніть з особи, що мешкає в даному місці і є власником або
орендатором даного будинку, квартири або мобільної оселі. Якщо власник
або орендатор мешкає в іншому місці, почніть з будь-якої дорослої особи
,що мешкає в даному приміщенні. Це буде Особа 1.

Вихідців з Самоа
До інших вихідців з Тихоокеанських
островів — Напишіть друкованими
літерами назву раси, наприклад,
вихідці з Фіджі, Тонго і т.д.

Інша раса — Напишіть друкованими літерами назву раси

10.

Fold Line

Починати тут

Особа 1 іноді мешкала чи зупинялась в іншому місці?
Ні
Так — Відмітьте позначкою I усі ствердженнями, які до вас відносяться.
Мешкала на території коледжу
Перебувала під опікою
Відбувала термін у колонії або
Перебувала на військовій службі
в’язниці
Від’їжджала до іншого
Перебувала у спеціалізованому
помешкання на певний період
інтернаті
року або до свого другого місця
Інша причина
проживання
Якщо у запитанні 1 було вказано більшу кількість осіб, надайте інформацію про Особу 2.

D-60(English) Base prints in BLACK Ink

Ви повинні відмітити відповіді на вашому офіційному опитувальному листі Перепису 2010, а НЕ в даному мовному посібнику.

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration
U.S. CENSUS BUREAU

Мовний посібник
УКРАЇНСЬКА / UKRAINIAN

Ви повинні відмітити відповіді на вашому офіційному опитувальному листі Перепису 2010, а НЕ в даному мовному посібнику.
Напишіть друкованими літерами ім’я, по батькові та прізвище
Прізвище

Осіб 2-6

По батькові

2.

Ім’я

Які родинні стосунки зв’язують дану особу з Особою 1?

Відмітьте позначкою

тільки ОДИН квадратик

Чоловік або дружина

Свекор, свекруха, тесть, теща

Біологічний син або донька

Зять або невістка

Усиновлений син або донька
Пасинок або пасербиця
Брат або сестра
Батько або мати

Інші родичі
Постоялець або квартирант

Онук/а

Сусід по квартирі/оселі або по кімнаті
Неодружений партнер
Інші не родичі

3.

Якої статі дана особа? Відмітьте позначкою

4.

Скільки років даній особі і коли день народження даної особи?

Чоловіча

Жіноча

Місяць

Особи 7-12
Прізвище
По батькові
Стать
Чоловіча
Вік на 1 квітня 2010

Ім’я
Жіноча
Дата народження
Місяць
День

Рік

Так

Ні

Чи має родинні стосунки з Особою 1?

Рік народження

День

УВАГА: Будь ласка, надайте відповіді на ОБИДВА запитання, Запитання
8 стосовно приналежності до іспаномовного населення США та Запитання
9 стосовно расового походження. Даний перепис не розглядає походження
з іспаномовної країни як ознаку приналежності до певної раси.
Чи належить Особа 1 до іспаномовного населення США, чи має вона
латиноамериканське або іспанське походження?
Ні, не належить до іспаномовного населення США, не
має латиноамериканського або іспанського походження?
Так, має мексиканське походження, є американцем мексиканського походження,
чикано (американці мексиканського походження, що мешкають на території США)
Так, має Пуерторіканське походження
Так, має Кубинське походження
Так, належить до іншої групи іспаномовного населення, народженого на
території США, або у Латинській Америці чи в Іспанії — Напишіть друкованими
літерами, наприклад, Аргентинського, Колумбійського, Домініканського, Нікарагуанського
походження, вихідців з Сальвадору або Іспанії.

6.

може зв’язатись представники Бюро Перепису з проханням надати
інформацію стосовно цих осіб.

Якщо дитині менш, ніж 1 рік, то її вік позначається як 0.
Напишіть друкованими літерами у квадратиках.

Вік на 1 квітня 2010

5.

тільки ОДИН квадратик.

Якщо ви не змогли перерахувати усіх осіб, що мешкають в даному
будинку або квартирі, будь ласка, вкажіть інших осіб нижче. З вами

До якої раси належіть дана особа? Відмітьте позначкою

Для отримання подальшої інформації щодо
Перепису 2010, будь ласка, завітайте на наш
Веб-сайт: .

Fold Line

1.

один або більше вадратиків

Європеоїдної раси
Африканоїдної раси, Афроамериканської або Негроїдної раси
Індіанців американського походження або корінних мешканців Аляски —

Напишіть друкованими літерами назву зареєстрованого або головного племені.

Вихідців з Японії

Корінних мешканців Гавайїв

Вихідців з Китаю

Вихідців з Кореї
Вихідців з В’єтнаму

Вихідців з Гуаму або Чаморро

Вихідців з Філіппін
Іншої Азіатської раси — Напишіть

друкованими літерами назву раси, наприклад,
вихідці з Хмонгу, Лаосу, Таїланду, Пакистану,
Камбоджи і т.д.

Вихідців з Самоа
До інших вихідців з
Тихоокеанських островів —
Напишіть друкованими літерами
назву раси, наприклад, вихідці з
Фіджі, Тонго і т.д.

Інша раса — Напишіть друкованими літерами назву раси

7.

Дана особа іноді мешкала чи зупинялась в іншому місці?
Ні

Так — Відмітьте позначкою

усі ствердженнями, які до вас відносяться.

Мешкала на території коледжу

Перебувала під опікою

Перебувала на військовій службі

Відбувала термін у колонії або в’язниці

Від’їжджала до іншого помешкання
на період певної пори року або до
свого другого місце проживання

Перебувала у спеціалізованому інтернаті
Інша причина

Якщо у запитанні 1 на титульному листі було вказано більшу кількість осіб,
надайте інформацію про особу 3.
Page 2

ПАМ’ЯТАЙТЕ:
Відправляйте нам тільки заповнений
офіційний опитувальний лист
Перепису 2010 НЕ відправляйте нам
даний Мовний посібник.
Дякуємо.

D-60(English) Base prints in BLACK Ink

Азіатсько-індійської раси