D-1 PR(S) UpdateLeave PR Sp

Draft 2 (7-25-2008)

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Núm de OMB. 0607-0919-C: Aprobado hasta 12/31/2011

DEPARTMENTO DE COMERCIO DE LOS EE. UU.

Apellido

Nombre

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.

Inicial

5.

Comience aquí
Edad el 1 de abril de 2010

Sexo

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año

Sexo

Apellido

Edad el 1 de abril de 2010

Nombre

Inicial

Mes

Día

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Sexo

Apellido

Edad el 1 de abril de 2010

Año

Fecha de nacimiento
Día

Año

• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,
cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 abril de 2010.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad,
hogar de convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra
manera, serán contadas dos veces.

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?

El Negociado del Censo también tiene que incluir a las
personas sin un lugar permanente donde quedarse, por lo tanto:

Sí
No

➞

Nombre

Apellido

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.
De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

Inicial

1.
Edad el 1 de abril de 2010

Sexo

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año

Masculino
Femenino

Persona 11

Edad el 1 de abril de 2010

Sexo

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?
¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario, llame al 1-866-xxx-xxxx entre
las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La llamada telefónica es gratis.

Sí
No
Nombre

Apellido

2.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Inicial

3.

TDD — Aparato telefónico para personas con impedimentos auditivos. Llame al 1-866-783-2010 entre las
8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La llamada telefónica es gratis.

Inicial

Edad el 1 de abril de 2010

Masculino

Fecha de nacimiento
Mes

Día

Año

Femenino

El Negociado del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10 minutos completar este
cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar las instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el
estimado del tiempo o cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project 0607-0919-C, U.S.
Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por
correo electrónico a ; utilice "Paperwork Project 0607-0919-C" como tema.

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

Gracias por completar su cuestionario
oficial del Censo del 2010.

JIC1

Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de
cuarto o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporeramente
No hay personas adicionales
¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?
Sí
No

¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de
abril de 2010 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque K
J todas las que apliquen.
I

Marque KUNA
J
I
casilla.

If you need help completing this form, call 1-866-xxx-xxx between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a
week. The telephone call is free.
Sexo

¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,
apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2010?
Número de personas =

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la devolución del cuestionario, por favor, envíe por correo
su cuestionario completado a:

Sí

Nombre

Masculino
Femenino

Persona 12

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?
No

Apellido

Apellido

6.
7.

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.

Inicial

Masculino
Femenino

Persona 10

El Negociado del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:

Sí
No

Nombre

Mes

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que
viven y duermen aquí la mayor parte del tiempo.

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?

Fecha de nacimiento

Masculino
Femenino

Persona 9

El Censo tiene que contar a cada persona que vive en
Puerto Rico el 1 de abril de 2010.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando
nuestras instrucciones.

Sí
No

Masculino
Femenino

Persona 8

¿Está relacionado(a) con la
Persona 1?

4.

Ocupado(a) sin pago de alquiler?
¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si no
entendemos una respuesta.
Código de Área + Número

–

No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que ésta tenga un
número de aprobación válido de la Oficina de Administración y Presupuesto.

JIC2

Forma D-1

PR(S)

–
(7-25-2008)

USCENSUSBUREAU

Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,
apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,
comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba a continuación el nombre.

Inicial
Nombre
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque K
J UNA casilla.
I
Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
Edad el 1 de abril de 2010

➜

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y la
Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

8.

¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

9. ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Japonesa
India asiática
Coreana
China
Vietnamita
Filipina
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

10. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1, continúe con la Persona 2.

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713201

040401

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Persona 7

D-1PR(S)- Base prints in BLACK

Use esta sección para completar la información sobre el resto de las personas que usted contó en la
Pregunta 1 en la primera página. Puede que lo llamemos para obtener información adicional sobre ellas.

NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE. UU.

D-1 PR(S) - Prints Pantone PROCESS Teal #320 ( 10%, 20%, 40%, 50%, 65%, and 100%)

Administracion de Economia y Estadisticas

Este es el cuestionario oficial para todas las personas en esta dirección.
Es fácil y rápido de contestar y sus respuestas están protegidas por ley.

Persona 2

1.

2.

Inicial
Nombre
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

3.

Suegro(a)
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Otro no pariente
Nieto(a)
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I

➜
5.

Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
Edad el 1 de abril de 2010

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Nombre

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¿Cuál es la raza de esta persona? Marque K
J una o más casillas.
I

3.

➜
5.

1.

Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Inicial
Nombre
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

3.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I

4.

➜
5.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque K
J una o más casillas.
I

Persona 5

1.

Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Inicial
Nombre
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

3.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I

4.

➜
5.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque K
J una o más casillas.
I

Persona 6

Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010
Mes
Día
Año de nacimiento

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

2.

Inicial
Nombre
¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

3.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

4.

➜
5.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

Escriba el nombre de la
Apellido

2.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

Escriba el nombre de la
Apellido

2.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

Persona 4

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

¿Cuál es la raza de esta persona? Marque K
J una o más casillas.
I

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu en la
que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu en la
que está inscrito(a) o la tribu principal. C

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la tribu en la
que está inscrito(a) o la tribu principal. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

7.

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página, continúe con la
Persona 3.

7.

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página, continúe con la
Persona 4.

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página, continúe con la
Persona 5.

7.

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

7.

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si se contaron más personas en la Pregunta 1 en la primera página, continúe con la
Persona 6.

D-1 PR(S) (7-25-2008)

Fold Line ➞

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc. C

Fold Line ➞

Sí — Marque K
J todas las que apliquen.
I
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

§hA#¤
713202

Masculino
Femenino
¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento
Edad el 1 de abril de 2010

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrito(a) o la tribu principal. C

No

➜

Inicial

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque K
J UNA casilla.
I

4.

Escriba el nombre de la
Apellido

¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7.

1.

2.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

6.

Persona 3

Apellido

Apellido

4.

Escriba el nombre de la

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si se contaron más de seis personas en la Pregunta 1 en la primera página, pase la
página y continúe.

➜ Si más personas
viven aquí, pase la
página y continúe.

Fold Line ➞

Escriba el nombre de la

D-1 PR(S) - Base prints BLACK

1.

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D-1 PR(S) - Pantone Process Teal #320 (10%, 40%, 50%, 65% and 100%)

Draft 2 (7-25-2008)