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DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
CUESTIONARIO PARA
VALIDAR ALOJAMIENTOS
DE GRUPO
Esta lista contiene información confidencial. Se prohibe la divulgación de esta
información por el Título 13, Código de los Estados Unidos.
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
USCENSUSBUREAU
Front Cover Solid black ink (100%) and Cyan (100%)
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767501
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Alojamiento
Altura
Alturas
Apartamentos
Avenida
Barriada
Barrio
Bosque
Brisas
Boulevard
Calle
Carretera
Centro de servicio postal
Ciudad
Chalets
Colina
Colinas
Condominio
Comunidad
Cooperativa
Departamento
Edificio
Entrega general
Estancias
Este
Extensión
Garaje
Hacienda
Industrial
Intersección
Interior
Jardines
Loma
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
Front Cover Back Solid black ink (100%)
Aloj
Alt
Alts
Apts
Ave
Bda
Bo
Bosque
Brisas
Blvd.
Calle
Carr
PSC
Ciudad
Chalets
Colina
Colinas
Cond
Com
Coop
Dep
Edif.
Gen Del
Est
E
Ext
Grg
Hacienda
Ind
Inter
Int
Jard
Loma
Lomas
Milla
Mansiones
Norte
Número
Oeste
Oficina
Parcelas
Parque
Paseo
Pradera
Portales
Quebrada
Quintas
Ramal
Reparto
Residencial
Ruta
Ruta de contrato
Ruta Rural
Sector
Sección
Suite
Sur
Terraza
Urbanización
Vacante
Valle
Villa
Villas
Vista
Vistas
Lomas
Mi
Mans
N
# o Núm
O
Ofc
Parc
Parq
Paseo
Pradera
Portales
Qbda
Qtas
Ramal
Repto
Res
Rt
HC
RR
Sect
Secc
Ste
S
Terr
Urb
Vac
Valle
Villa
Villas
Vista
Vistas
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767502
Draft 4 (7-9-2008)
Núm. de OMB. 0607-0919-C: Aprobado hasta 12/31/2011
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
CUESTIONARIO PARA VALIDAR
ALOJAMIENTOS DE GRUPO
ATENCIÓN A LA GERENCIA
(Para uso del gerente solamente)
Preguntas de preselección
para alojamientos
1.
Esta dirección en el bloque,
¿esta listada en la etiqueta o en
la página de listas de
direcciones?
APLIQUE AQUÍ LA ETIQUETA DE DIRECCIÓN.
Si el caso es una adición – aplique aquí la etiqueta de
Identificación de Procesamiento
Sí ➞ Vaya a la pregunta 2
No ➞ Vaya a la lengüeta
Certificación y marque (X)
la casilla "D1" en la
sección Estatus de la
dirección
2.
INTRODUCCIÓN
Buenos días (Buenas tardes). Mi nombre es (Su nombre). Soy del Negociado del Censo
de los EE.UU. (Muestre su tarjeta de identificación.) Me gustaría hablar con alguien que
sepa dónde viven, se quedan o se podrían quedar las personas en esta dirección o que
sepa sobre las personas que utilizan los servicios proporcionados aquí. ¿Podría ser
usted, o debería hablar con otra persona? (Continúe o vuelva a leer la introducción si es
referido a otro respondedor.)
Estamos actualizando nuestra lista de direcciones como parte importante del Censo
del 2010 de Puerto Rico. Esto ayudará a asegurarnos de que el Censo del 2010 de
Puerto Rico es tan preciso como sea posible. Calculamos que realizar esta entrevista
tomará unos 10 minutos. Este aviso explica que sus respuestas son confidenciales.
(Entréguele una copia del Aviso de Confidencialidad al respondedor y déle tiempo para leerlo.)
3.
¿Cómo se llama usted?
4a. Tenemos su dirección listada como (lea la dirección en la etiqueta de arriba). ¿Es esto
correcto?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 4b y haga correcciones en la próxima página.
Registro de dirección
Núm. de Linea
FORM
D-351(GQV)PR(S)
(7-9-2008)
USCENSUSBUREAU
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Núm. de Página
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
4b. ¿Cuál es su dirección correcta? (Complete para todos los OLQ añadidos.)
Número de Casa
Nombre de Urbanización
Nombre de Condominio/Residencial
Calle
Área 1 (Barrio, Barriada, Sector, Parcela, o Comunidad)
Área 2 (Barrio, Barriada, Sector, Parcela, o Comunidad)
CD
CID
UD
UID
Carr.
Ramal
Km
Código postal
Hm
Nombre del Edificio
Número del Edificio
Código postal
Estilo Rural
Dirección Estilo Rural
Descripción Física/del Lugar
(Para las direcciones que fueron añadidas solamente) ¿Es también ésta su dirección postal?
Sí
LCO
No
AA
PR
Municipio
Bloque
Punto en el Mapa
7 2
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
5. Ahora voy a hacerle a usted unas preguntas que me ayudarán a determinar qué tipo
de lugar es este. ¿Es un comedor de beneficencia, un albergue para personas sin
hogar, o una facilidad que opera un servicio rodante de comida con horario fijo?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 15
No ➞ Vaya a la pregunta 6
6. ¿Es esto algún tipo de facilidad, alojamiento de estudiantes u hogar de grupo?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 12
No ➞ Vaya a la pregunta 7
7. ¿Es esto un hotel, motel, hostal, parque de vehículos de recreativos (RV),
campamento, feria, marina o pista de carreras?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 15
No ➞ Vaya a la pregunta 8
8. ¿Es ésta una vivienda para personas afiliadas a una religión, tal como un
convento, monasterio o abadía?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 12
No ➞ Vaya a la pregunta 9
9. ¿Es ésta una vivienda para trabajadores, tal como de construcción, trabajadores
migratorios o de fincas, o para estudiantes en centros de Job Corps?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 12
No ➞ Vaya a la pregunta 10
10. ¿Es ésta una residencia privada?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 11
No ➞ Vaya a la pregunta 12
11. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas preguntas.
Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Unidad de vivienda” en la
sección Estatus de la dirección.
12. ¿Vive o se queda alguien aquí?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 15
No ➞ Vaya a la pregunta 13
13. ¿Podría alguien vivir o quedarse aquí?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 15
No ➞ Vaya a la pregunta 14
14. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas preguntas.
Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “No residencial” en la
sección Estatus de la dirección.
15. ¿Cuál es el número de teléfono de este lugar?
–
–
16. Permítame repetir el número que he anotado. (Lea el número de teléfono dado en la
pregunta 15 más arriba.) ¿Es correcto?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 17
No ➞ ¿Cuál es el número de teléfono correcto?
–
–
➞ Vaya a la pregunta 17
17. ¿Cuál es el título de su puesto?
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
18a. Ahora, voy a mostrarle a usted una lista. (Muéstrele al respondedor la Cara 1 de la
tarjeta.) ¿Cuál de estas categorías describe MEJOR este lugar? Marque (X) una casilla.
1. Escuela de internado (excepto escuelas para personas impedidas) ➞ Vaya a la pregunta 18b
2. Centro correccional para adultos o jóvenes ➞ Vaya a la pregunta 19
3. Casa de sororidad o fraternidad para estudiantes en una universidad o seminario ➞ Vaya a la
pregunta 28
4. Hogar de grupo (no-correccional) o centro residencial de tratamiento (no-correccional) ➞
Vaya a la pregunta 21
5. Facilidad de atención médica (ej., facilidad de enfermería especializada, facilidad de
enfermería, hospital, hospicio) ➞ Vaya a la pregunta 24
6. Hotel, motel, hostal, unidades de cuartos de ocupación individual, posada, centro vacacional,
hospedería o parador ➞ Vaya a la lengüeta 7
7. Facilidad de residencia asistida o independiente ➞ Vaya a la lengüeta 1
8. Cuarteles militares (ej., barraca/dormitorio, barraca disciplinaria/cárcel, instalación militar de
tratamiento) ➞ Vaya a la lengüeta 15
9. Parque de vehículos recreativos (RV), campamento, feria, marina o pista de carreras ➞
Vaya a la lengüeta 10
10. Alojamiento de grupo religioso para alojar a sus miembros en situación de alojamiento de
grupo (ej., convento, monasterio o abadía) [Tipo de código 902] ➞ Vaya a la lengüeta 3
11. Residencia o dormitorio para estudiantes que es propiedad, está alquilado, o es administrado
por una universidad o seminario, o por una entidad u organización privada [Tipo de código
501] ➞ Vaya a la lengüeta 2
12. Escuelas para personas impedidas (ej., escuelas para personas con impedimentos físicos
o del desarrollo) [Tipo de código 405] ➞ Vaya a la lengüeta 11
13. Comedor de beneficencia, albergue para personas sin hogar, o una facilidad que opera un
servicio rodante de comida con horario fijo. ➞ Vaya a la pregunta 25
14. Vivienda de grupo para trabajadores o vivienda de grupo en campos de trabajo, (ej., viviendas
para trabajadores migratorios en fincas, viviendas en ranchos, facilidades de adiestramiento
vocacional, o viviendas para personal empleado) [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la lengüeta 8
15. Residencia privada – ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias
por contestar estas preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la
casilla “Unidad de vivienda” en la sección Estatus de la dirección.
18b. En esta dirección, ¿hay viviendas para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 18c
No – ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar
estas preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “No
residencial” en la sección Estatus de la dirección.
18c. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la lengüeta 8
No – ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar
estas preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “No
residencial” en la sección Estatus de la dirección.
19. ¿Es este centro correccional para adultos o para jóvenes? Marque (X) una casilla.
20.
Adultos ➞ Vaya a la pregunta 20
Jóvenes [Tipo de código 203] ➞ Vaya a la lengüeta 4
Ahora voy a mostrarle a usted una lista de tipos de centros correccionales. (Muéstrele
al respondedor la Cara 2 de la tarjeta.) ¿Cuál de estas categorías describe MEJOR este
centro correccional? Marque (X) una casilla.
1. Centro Federal de Detención (incluye también Centro Metropolitano de Detención,
Centro Correccional Metropolitano, Centro de Detención de la Oficina de Asuntos
Indígenas, Centro de Procesamiento Servicio de Inmigración y Control de Aduanas
y Centros de Detención Contratados. [Tipo de código 101]
2. Prisión Federal [Tipo de código 102]
3. Cárcel Estatal [Tipo de código 103]
4. Cárcel Municipal [Tipo de código 104]
5. Centro residencial correccional (incluyendo casas de transición, centros de
restitución, centros pre-excarcelación y centros laborales de excarcelación)
[Tipo de código 105]
⎫
⎬
⎭
Vaya a la
lengüeta 4
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21. ¿Cuál de los siguientes describe MEJOR esta facilidad? ¿Es esto un . . . (lea ambos)
Marque (X) una casilla.
hogar de grupo (no-correccional)? ➞ Vaya a la pregunta 22
centro residencial de tratamiento (no-correccional)? ➞ Vaya a la pregunta 23
22. ¿Es este hogar de grupo para adultos o para jóvenes? Marque (X) una casilla.
Adultos [Tipo de código 801] ➞ Vaya a la lengüeta 3
Jóvenes [Tipo de código 201] ➞ Vaya a la lengüeta 9
23. ¿Es este centro residencial de tratamiento para adultos o para jóvenes? Marque (X)
una casilla.
Adultos [Tipo de código 802] ➞ Vaya a la lengüeta 3
Jóvenes [Tipo de código 202] ➞ Vaya a la lengüeta 9
24. ¿Cuál de los siguientes describe MEJOR esta facilidad? ¿Es esto . . . (lea la lista)
Marque (X) una casilla.
una facilidad de enfermería o una facilidad de enfermería especializada? [Tipo de
código 301] ➞ Vaya a la lengüeta 1
un hospital, incluyendo hospitales mentales y psiquiátricos? ➞ Vaya a la lengüeta 6
una hospicio independiente para pacientes ingresados? [Tipo de código 403] ➞
Vaya a la lengüeta 5
25. ¿Es esta facilidad un albergue?
Sí ➞ Vaya a la lengüeta 12
No ➞ Vaya a la pregunta 26
26. ¿Es esta facilidad un comedor de beneficencia?
Sí [Tipo de código 702] ➞ Vaya a la lengüeta 13
No ➞ Vaya a la pregunta 27
27. ¿Es ésta una facilidad que opera un servicio rodante de comida con horario fijo?
Sí [Tipo de código 704] ➞ Vaya a la lengüeta 14
No – ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar
estas preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “No
residencial” en la sección Estatus de la dirección.
28. ¿Es ésta una casa de fraternidad o sororidad reconocida por una universidad o
seminario?
Sí [Tipo de código 501] ➞ Vaya a la lengüeta 2
No – ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar
estas preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla
“Unidad de vivienda” en la sección Estatus de la dirección.
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FACILIDAD DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA, FACILIDAD DE ENFERMERÍA, O
FACILIDAD DE RESIDENCIA ASISTIDA O INDEPENDIENTE
1
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. Ahora, tengo algunas preguntas sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿En esta dirección hay . . . (Lea cada pregunta de abajo.)
a. una unidad de enfermería especializada o una unidad de enfermería?
b. viviendas para el personal empleado?
c. unidades de residencia asistida o independiente?
No
No
No
Sí
Sí
Sí
3. ¿ALGUNA de las preguntas 2a O 2b de más arriba se ha marcado "Sí?"
Sí ➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 17
4. ¿La respuesta a la pregunta 2a de arriba es "Sí" para unidad de enfermería
especializada o unidad de enfermería?
Sí [Tipo de código 301] ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 7
5. ¿Es el nombre de esta unidad de enfermería especializada o unidad de enfermería
exactamente el mismo que el nombre de la facilidad?
Sí
No ➞ Especifique
6. ¿Cuál es el número máximo de residentes que puede vivir o quedarse aquí en la
unidad de enfermería especializada o unidad de enfermería en esta dirección?
Número máximo de residentes
7. ¿La respuesta a la pregunta 2b de arriba es "Sí" para vivienda para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 8
No ➞ Vaya a la pregunta 10
8. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 9
No ➞ Vaya a la pregunta 10
9. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
10. ¿La respuesta a la pregunta 2c de arriba es "Sí" para unidades de residencia asistida o
independiente?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 11
No ➞ Vaya a la pregunta 16
11. ¿Tiene usted cuestionarios adicionales o una D-322(GQV)PR(S) Lista de Múltiples
Cuestionarios para esta dirección?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 12
No ➞ Vaya a la pregunta 15
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
12. Ahora me gustaría leerle a usted una lista de direcciones y pedirle que me diga si son
unidades de residencia asistida o independiente aquí en esta dirección. (Lea
direcciones de cuestionarios/listas y marque cada dirección confirmada como una
Unidad de Vivienda (HU), después vaya a la pregunta 13.)
13. Además de las direcciones de las que acabamos de hablar, ¿hay alguna otra unidad
de residencia asistida o independiente en esta dirección?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 14
No ➞ Vaya a la pregunta 16
14. ¿Cuáles son las direcciones de todas estas otras unidades de residencia
asistida o independiente en esta dirección? Vaya a la lengüeta Página de
Listado de Unidades de Vivenda (HU) y liste cada una de estas unidades,
después vaya a la pregunta 16.
15. Anteriormente, usted mencionó que hay unidades de residencia asistida o
independiente en esta dirección. ¿Cuáles son las direcciones de todas estas otras
unidades de residencia asistida o independiente en esta dirección? Vaya a la
lengüeta Página de Listado de Unidades de Vivenda (HU) y liste cada una de estas
unidades, después vaya a la pregunta 16.
16. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
Para facilidades que SÓLO tienen unidades de residencia independiente o asistida
17. ¿Tiene usted cuestionarios adicionales o una D-322(GQV)PR(S) Lista de Múltiples
Cuestionarios para esta dirección?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 18
No ➞ Vaya a la pregunta 21
18. Ahora me gustaría leerle a usted una lista de direcciones y pedirle que me diga si son
unidades de residencia asistida o independiente aquí en esta dirección. (Lea
direcciones de cuestionarios/listas y marque cada unidad identificada como una
Unidad de Vivienda (HU), después vaya a la pregunta 19.)
19. Además de las direcciones de las que acabamos de hablar, ¿hay alguna otra unidad
de residencia asistida o independiente en esta dirección?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 20
No ➞ Vaya a la pregunta 22
20. ¿Cuáles son las direcciones de todas esas otras unidades de residencia asistida o
independiente en esta dirección? Vaya a la lengüeta Página de Listado de Unidades
de Vivenda (HU) y liste cada una de estas unidades, después vaya a la pregunta 22.
21. Anteriormente, usted mencionó que hay unidades de residencia asistida o
independiente en esta dirección. ¿Cuáles son las direcciones de todas estas otras
unidades de residencia asistida o independiente en esta dirección? Vaya a la lengüeta
Página de Listado de Unidades de Vivenda (HU) y liste cada una de estas unidades,
después vaya a la pregunta 22.
22. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla "D3" en la
sección Estatus de la dirección.
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FORM D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
RESIDENCIA, DORMITORIO UNIVERSITARIO, O CASA DE FRATERNIDAD O
SORORIDAD PARA ESTUDIANTES DE UNIVERSIDAD O SEMINARIO
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta residencia o dormitorio universitario, casa de
sororidad o fraternidad?
2. ¿Cuál es el número máximo de personas que pueden vivir o quedarse en esta dirección?
Número máximo de personas
3. ¿Cuál es el nombre de esta universidad o seminario? (Entre todo lo que aplique)
4. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 13
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
ALOJAMIENTOS DE GRUPOS RELIGIOSOS PARA HOSPEDAR A
MIEMBROS QUE VIVEN EN UNA SITUACIÓN DE GRUPO, HOGAR DE
GRUPO (no-correccional) PARA ADULTOS, O CENTRO RESIDENCIAL
DE TRATAMIENTO (no-correccional) PARA ADULTOS
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. Ahora, tengo una pregunta sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿Cuál es el número máximo de personas que pueden
vivir o quedarse en esta dirección?
Número máximo de personas
3. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
CENTRO CORRECCIONAL PARA ADULTOS O JÓVENES
1. ¿Cuál es el nombre completo de este centro correccional?
2. En esta dirección, ¿hay más de un edificio donde los reclusos pueden vivir o quedarse?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 9
No ➞ Vaya a la pregunta 3
3. ¿Es el nombre de este edificio exactamente el mismo que el nombre de la facilidad?
Sí
No ➞ Especifique el nombre del edificio
4. ¿Cuál es el número máximo de reclusos que pueden vivir o quedarse aquí?
Número máximo de reclusos
5. En esta dirección, ¿además de las viviendas para reclusos, hay también viviendas
para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 6
No ➞ Vaya a la pregunta 8
6. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 7
No ➞ Vaya a la pregunta 8
7. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de empleados
8. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
9. ¿Cuántos edificios hay en los cuales los reclusos pueden vivir o quedarse?
Número total de edificios
10. Ahora me gustaría hacerle a usted algunas preguntas sobre cada uno de los edificios
donde los reclusos pueden vivir o quedarse. Liste todos los edificios donde los
reclusos pueden vivir o quedarse. Haga las preguntas b y c para cada edificio.
a. Vamos
a hablar
sobre
el . . .
b.
¿Cuál es el nombre o designación de
este edificio?
c.
¿Cuál es el número
máximo de reclusos
que pueden vivir o
quedarse en este
edificio?
➞ Vaya a la pregunta
10a y pregunte sobre
el segundo edificio
Primer
edificio
Continúe con la pregunta 10 en la página siguiente
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
10. Continuación
a. Vamos
b.
a hablar
sobre
el . . .
¿Cuál es el nombre o designación de
este edificio?
c.
Segundo
edificio
¿Cuál es el número
máximo de reclusos
que pueden vivir o
quedarse en este
edificio?
¿Hay algún otro
edificio?
Sí ➞ Vaya a la
pregunta 10a y
pregunte sobre el
siguiente edificio
No ➞ Vaya a la
pregunta 12
Tercer
edificio
Cuarto
edificio
Quinto
edificio
Sexto
edificio
Séptimo
edificio
Octavo
edificio
Noveno
edificio
Décimo
edificio
Undécimo
edificio
Doceavo
edificio
Décimotercer
edificio
11.
Marque (X) sólo si hay más edificios, vaya a D-351CF(GQV)(PR), Forma de Continuación
para una Institución Correccional, después vuelva a la pregunta 12.
12. Compruebe que el numeró de edificios listado coincide con el número de edificios en la pregunta 9.
13. En esta dirección, ¿además de las viviendas para reclusos, hay también viviendas para
el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 14
No ➞ Vaya a la pregunta 16
14. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 15
No ➞ Vaya a la pregunta 16
15. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
16. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
Página 17
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
HOSPICIO PARA PACIENTES INGRESADOS
(Independiente solamente)
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. Ahora, tengo una pregunta sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿Cuál es el número máximo de pacientes que pueden
vivir o quedarse en esta dirección?
Número máximo de pacientes
3. En esta dirección, ¿además de las viviendas para pacientes, hay también
viviendas para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 6
4. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 6
5. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
5
§ml2¤
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 19
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
HOSPITAL (incluyendo hospitales mentales y psiquiátricos)
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. ¿Es el nombre de este edificio exactamente el mismo que el nombre de la facilidad?
Sí
No ➞ Especifique el nombre del edificio
3. Ahora tengo algunas preguntas sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar.
a. ¿En este edificio . . . (Lea cada pregunta de abajo.)
b. (Si contesta "Sí" a la
pregunta 3a, pregunte):
¿Cuál es el número
máximo de estos pacientes?
(1) hay una unidad o sala
mental o psiquiátrica para
cuidado de larga duración?
(2) hay una unidad de hospicio
para pacientes ingresados?
(3) hay una unidad de
enfermería especializada?
(4) aceptan pacientes sin alta
o plan de salida?
Tipo de
código
Sí ➞ Vaya a 3b
No
401
Sí ➞ Vaya a 3b
No
403
Sí ➞ Vaya a 3b
No
301
Sí ➞ Vaya a 3b
No ➞ Vaya a la
pregunta 4
402
4. En este edificio, ¿hay viviendas para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 7
5. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 6
No ➞ Vaya a la pregunta 7
6. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
7. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas preguntas.
Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta entrevista.
Si a las preguntas 3a(1), 3a(2), 3a(3), 3a(4), y 5 se responde "Sí" vaya a la lengüeta
Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de grupo” en la sección Estatus de la
dirección.
Si a las preguntas 3a(1), 3a(2), 3a(3), 3a(4), y 5 se responde "No" vaya a la lengüeta
Certificación y marque (X) la casilla “No residencial” en la sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
6
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
Página 21
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
HOTEL, MOTEL, HOSTAL, UNIDAD DE CUARTOS DE OCUPACIÓN INDIVIDUAL,
POSADA, CENTRO VACACIONAL, HOSPEDERÍA, O PARADOR
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. ¿Son todos los cuartos o unidades de este edificio utilizados en su TOTALIDAD
para albergar a personas sin hogar?
Sí ➞ [Tipo de código 701] Pase a la Pregunta 3
No ➞ Pase a la pregunta 5
3. ¿Cuál es el número máximo de personas sin hogar que viven o se quedan aquí?
Número máximo de personas
4. Esto concluye nuestra entrevista. Muchas gracias por contestar estas preguntas.
Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta entrevista Pase
a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla de “Alojamiento de Grupo” en la
sección de Estatus de la dirección
5. ¿Estará abierto durante marzo o abril?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 6
No ➞ Vaya a la pregunta 9
6. ¿Cuál es el número máximo de cuartos disponibles para alquilar en este lugar?
Número máximo de cuartos
7. ¿Hay algunos cuartos ocupados por personas que viven o se quedan aquí la
mayor parte del tiempo?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 8
No ➞ Vaya a la pregunta 9
8. ¿Cuántos cuartos espera usted que estén ocupados por personas que viven o
se quedan aquí la mayor parte del tiempo durante marzo o abril?
Número de cuartos
9. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Transitorio” en la
sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 23
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
VIVIENDA DE GRUPO PARA TRABAJADORES O VIVIENDA DE GRUPO
EN CENTROS DE JOB CORPS (ej., viviendas para trabajadores
migratorios de fincas, viviendas de ranchos, facilidades de
adiestramiento vocacional, o viviendas para personal empleado)
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
➞ Vaya a la pregunta 2
Sin nombre ➞ Vaya a la pregunta 3
2. Ahora tengo algunas preguntas sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿Es el nombre de este edificio exactamente el mismo que el
nombre de la facilidad?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Especifique el nombre del edificio
Vaya a la pregunta 4
3. ¿Tiene nombre este edificio?
Sí ➞ Especifique el nombre del edificio
Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 4
4. ¿Cuál es el número máximo de personas que puede vivir o quedarse en esta
dirección?
Número máximo de personas
5. ¿En cuáles meses del año viven o se quedan aquí regularmente los estudiantes o
trabajadores? Marque (X) todos los que apliquen.
Todo el año
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 25
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
HOGAR DE GRUPO (no-correccional) PARA JÓVENES O CENTRO
RESIDENCIAL DE TRATAMIENTO (no-correccional) PARA JÓVENES
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad para jóvenes?
2. Ahora tengo algunas preguntas sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿Cuál es el número máximo de jóvenes que puede vivir o
quedarse en esta dirección?
Número máximo de jóvenes
3. En esta dirección, ¿además de las viviendas para jóvenes hay también viviendas para
el personal empleado?
Sí➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 6
4. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 6
5. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 27
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
PARQUE DE VEHÍCULOS RECREATIVOS (RV), CAMPAMENTO, FERIA,
MARINA O PISTA DE CARRERAS
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. ¿Durante cuáles meses del año está abierta? Marque (X) todos los que apliquen.
Todo el año
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
3. ¿Cuál es el número máximo de sitios, plataformas, amarres o unidades en este lugar?
Número máximo
4. ¿Cuántos sitios, plataformas, amarres, o unidades espera usted que estén ocupados
durante marzo o abril?
10
Número
5. ¿Podría usted proporcionarnos un mapa o plano de las faciildades que indique los
lugares donde las personas pueden acampar, estacionar sus vehículos recreativos o
quedarse en sus barcos?
Sí ➞ Recoja el plano del lugar, entonces vaya a la pregunta 6
No ➞ Vaya a la pregunta 6
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Transitorio” en la
sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 29
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
ESCUELAS PARA PERSONAS IMPEDIDAS
(ej., escuelas para personas con impedimentos fisicos o de desarrollo)
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. Ahora tengo algunas preguntas sobre el edificio que está en la dirección que
acabamos de verificar. ¿Cuál es el número máximo de estudiantes que puede
vivir o quedarse en esta dirección?
Número máximo de estudiantes
3. En esta dirección, ¿además de las viviendas para estudiantes hay también viviendas
para el personal empleado?
Sí ➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 6
4. ¿Utilizan los empleados la vivienda para el personal como su residencia fija?
Sí [Tipo de código 901] ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 6
5. ¿Cuál es el número máximo de personal empleado que puede vivir en esta dirección?
Número máximo de personal empleado
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
ALBERGUE PARA PERSONAS SIN HOGAR (de emergencia y de
transición) O ALBERGUE PARA VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DOMÉSTICA
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. ¿Es esta facilidad un . . . (lea ambos) Marque (X) una casilla.
albergue para personas sin hogar (albergue de emergencia y de transición)?
[Tipo de código 701]
albergue para víctimas de violencia domestica? [Tipo de código 703]
3. ¿Cuál es el número máximo de personas que pueden vivir o quedarse aquí?
Número máximo de personas
4. Además de proporcionar alojamiento, ¿administran ustedes también un comedor de
beneficencia para personas sin hogar?
Sí [Tipo de código 702] ➞ Vaya a la pregunta 5
No ➞ Vaya a la pregunta 7
5. ¿Cuál es el nombre completo de este comedor de beneficencia?
6. ¿Cuál es el número máximo de personas al que se le puede servir una comida?
Número máximo de personas
7. ¿Administran ustedes también un servico rodante de comida con horario fijo?
Sí [Tipo de código 704] ➞ Vaya a la pregunta 8
No ➞ Vaya a la pregunta 9
8. ¿Cuál es el número máximo de personas que ustedes pueden servir mediante
este servicio rodante de comida con horario fijo?
Número máximo de personas
9. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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Página 33
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
COMEDOR DE BENEFICENCIA
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1. ¿Cuál es el nombre completo de este comedor de beneficencia?
2. ¿Cuál es el número máximo de personas al que se le puede servir una comida?
Número máximo de personas
3. ¿Administran ustedes también un servicio rodante de comida con horario fijo?
Sí [Tipo de código 704] ➞ Vaya a la pregunta 4
No ➞ Vaya a la pregunta 5
4. ¿Cuál es el número máximo de personas que ustedes pueden servir mediante
este servicio rodante de comida con horario fijo?
Número máximo de personas
5. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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Página 34
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
Página 35
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
SERVICIO RODANTE DE COMIDA CON HORARIO FIJO
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta facilidad?
2. ¿Cuál es el número máximo de personas que ustedes pueden servir mediante
este servicio rodante de comida con horario fijo?
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Número máximo de personas
3. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Alguien podría comunicarse con usted por teléfono para verificar esta
entrevista. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
Página 36
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
Página 37
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
CUARTELES MILITARES
(ej., barraca/dormitorio, barraca disciplinaria/cárcel, instalación militar de tratamiento)
1. ¿Cuál es el nombre completo de esta instalación militar?
2. ¿Es este edificio una . . . (lea todo) Marque (X) una casilla.
barraca/dormitorio – no-disciplinario? [Tipo de código 601]
barraca disciplinaria/cárcel? [Tipo de código 106]
instalación militar de tratamiento? ➞ Vaya a la pregunta 4
3. ¿Cuál es el número máximo de personas que pueden ser asignadas a esta
barraca/dormitorio/cárcel?
Número máximo de personas ➞ Vaya a la pregunta 5
4. Ahora tengo algunas preguntas sobre esta instalación militar de tratamiento.
a. ¿En esta instalación . . . (Lea cada pregunta de abajo.)
(1) hay personal militar en
servicio activo con una
cama asignada?
(2) aceptan pacientes sin
plan de alta o de salida?
b. (Si responde "Sí" a la
pregunta 4a, pregunte):
¿Cuál es el número
máximo de estos
pacientes?
Sí ➞ Vaya a 4b
No
Tipo
de
código
404
Sí ➞ Vaya a 4b
No ➞ Vaya a la
pregunta 6
402
5. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas. Vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la casilla “Alojamientos de
grupo” en la sección Estatus de la dirección.
6. ESTO CONCLUYE NUESTRA ENTREVISTA. Muchas gracias por contestar estas
preguntas.
Sí a las preguntas 4a(1) y 4a(2) se responde "Sí" – vaya a la lengüeta Certificación y marque
(X) la casilla “Alojamientos de grupo” en la sección Estatus de la dirección.
Sí a las preguntas 4a(1) y 4a(2) se responde "No" – vaya a la lengüeta Certificación y marque (X) la
casilla “No residencial” en la sección Estatus de la dirección.
§mlF¤
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D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
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Página 38
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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§mlG¤
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
Página 39
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
NOTAS
Para cada nota, escriba el número de página en la columna (1) y el número de
pregunta en la columna (2). También anote la (s) Nota(s) en el INFO_COMM
Número de
página
Número de
pregunta
Nota
(1)
(2)
(3)
NOTAS
§mlH¤
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
Página 40
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
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§mlI¤
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
Página 41
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
PÁGINA DE LISTADO DE UNIDADES DE VIVIENDA (HU)
DESIGNACIÓN DE UNIDAD
Página
de
¿Está la unidad ya listada en el Registro de Direcciones como una HU?
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
Por favor, continúe con Unidades de Vivienda en la página siguiente.
§mlJ¤
767541
D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
PÁGINA DE LISTADO
DE UNIDADES DE
VIVIENDA (HU)
No
Sí ➞
Página 42
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
PÁGINA DE LISTADO DE UNIDADES
DE VIVIENDA (HU) – Continuación
DESIGNACIÓN DE UNIDAD
Página
de
¿Está la unidad ya listada en el Registro de Direcciones como una HU?
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
No
Sí ➞
Núm. de línea
Núm. de página
Marque (X) si es necesaria una Forma de Continuación y después continúe con la FORMA DE
CONTINUACIÓN DE LA UNIDAD DE VIVIENDA, D-351 HU(GQV)PR(S)
§mlK¤
767542
D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
9 Inches
Página 43
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
ESTATUS DE LA DIRECCIÓN
Marque (X) la casilla apropiada abajo.
Alojamiento de grupo
Unidad de vivienda
Iniciales del líder de grupo
No residencial – Describa el lugar en un INFO-COMM
Iniciales del líder de grupo
Vacante – Describa el lugar en un INFO-COMM
Transitorio
D1 – No se puede localizar en el bloque listado ➞ Describa los intentos de localización en un INFO-COMM
Fecha de verificación
Mes
Día
Año
Iniciales del líder de grupo
D2 – La información para este cuestionario fue recogida en:
Núm. de Identificación del caso que va a permanecer
D3 ➞ Marque (X) sólo si se le indica en la lengüeta 1
CERTIFICACIÓN
Firme y ponga la fecha de certificación abajo
Yo certifico que las entradas que he hecho en este cuestionario son correctas a mi
mejor saber y entender.
Nombre – Letra de imprenta
Apellido
Nombre
Inicial
Firma
Fecha
Mes
Iniciales del supervisor
Fecha
Mes
Día
Día
Año
Año
1er INTENTO
Fecha
Mes
Día
2ndo INTENTO
Año
Fecha
Mes
Hora
Año
Hora
1ra REASIGNACIÓN
a.m.
p.m.
•
•
2da REASIGNACIÓN
Día
Año
Fecha
Nombre del enumerador Mes
Día
Año
§mlL¤
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
D-351(GQV)PR(S) Overlay Prints Pantone Process Cyan (25%, 50% and 100%)
CERIFICACIÓN DEL
ESTATUS DE LA
DIRECCIÓN
•
•
Fecha
Nombre del enumerador Mes
Día
a.m.
p.m.
Página 44
FORMA D-351(GQV)PR(S) (7-9-2008)
Esta página se ha dejado en blanco intencionalmente
§mlM¤
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D-351(GQV)PR(S) Base Copy Prints Black Ink
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2008-07-09 |
| File Created | 2008-07-09 |