D-61 (ES) Informational Copy of Bilingual MOMB Questionnaire

U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

Economics and Statistics Administration

Economics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

U.S. CENSUS BUREAU

Use un bolígrafo de tinta azul o negra.
El Censo tiene que contar a cada persona que vive en los
Estados Unidos el 1 de abril de 2010.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa móvil usando
nuestras instrucciones.

PY

• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebés, que viven
y duermen aquí la mayor parte del tiempo.

The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:

La Oficina del Censo también lleva a cabo recuentos en
instituciones y otros lugares, por lo tanto:

• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.

O

• No cuente a alguien que no vive aquí por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que está en un hogar de convalecencia,
cárcel, prisión, centro de detención, etc., el 1 de abril de 2010.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aquí después de salir de la universidad, hogar
de convalecencia, ejército, cárcel, etc. De otra manera,
serán contadas dos veces.

A

L

C

• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc., on April 1, 2010.
• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.

apartment, or mobile home on April 1, 2010?

O

M

Number of people =

A

1. How many people were living or staying in this house,

El Censo también tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por lo tanto:

TI

• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on April 1, 2010, count that person. Otherwise, he or
she may be missed in the census.

N

The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:

FO

you did not include in Question 1?
Mark I
J
K all that apply.

R

2. Were there any additional people staying here April 1, 2010 that

Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters
People staying here temporarily
No additional people

IN

N

A

L

C

O

PY

• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.

O
§,.-¤
111312

Comience aquí

Use a blue or black pen.
The Census must count every person living in the United
States on April 1, 2010.
Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our guidelines.

3. Is this house, apartment, or mobile home —
Mark I
J
K ONE box.

• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se está
quedando aquí el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.
De lo contrario, puede que no sea contada en el censo.

1. ¿Cuántas personas vivían o se quedaban en esta casa,
apartamento o casa móvil el 1 de abril de 2010?
Número de personas =

2. ¿Había personas adicionales quedándose aquí el 1 de abril de
2010 que usted no incluyó en la Pregunta 1?
Marque I
J
K todas las que apliquen.
Niños, tales como bebés recién nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes políticos
Personas que no son parientes, tales como compañeros de
cuarto o niñeras que viven en el hogar
Personas que se quedan aquí temporalmente
No hay personas adicionales

3. ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil —
Marque I
J
K UNA casilla.

Owned by you or someone in this household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.

Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?

4. What is your telephone number? We may call if we don’t
understand an answer.
Area Code + Number
–

12

Éste es su cuestionario oficial del Censo de los EE.UU. Es fácil y rápido de
contestar y sus respuestas están protegidas por ley. Por favor, complete su
cuestionario en el idioma que se sienta más cómodo y devuélvalo por correo hoy.

Start here

TI

A

Respondents are not required to respond to any information collection unless it
displays a valid approval number from the Office of Management and Budget.

IN

FO

R

M

The U.S. Census Bureau estimates that, for the average household, this form
will take about 10 minutes to complete, including the time for reviewing the
instructions and answers. Send comments regarding this burden estimate or
any other aspect of this burden to: Paperwork Reduction Project 0607-0919-C,
U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road, Washington, DC
20233. You may e-mail comments to ; use
"Paperwork Project 0607-0919-C" as the subject.

TDD — Telephone display device for the hearing impaired. Call 1-866-783-2010
between 8:00 a.m. and 9:00 pm. 7 days a week. The telephone call is free.

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between
8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a week. The telephone call is free.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

If your enclosed postage-paid envelope is missing,
please mail your completed form to:

OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE

This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and your
answers are protected by law. Please complete your form in the
language most comfortable for you and return it today.

No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de
información a menos que ésta tenga un número de aprobación válido de la
Oficina de Administración y Presupuesto.

La Oficina del Censo estima que al hogar típico le tomará aproximadamente 10
minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo que toma para revisar
las instrucciones y respuestas. Los comentarios sobre el estimado del tiempo o
cualquier otro aspecto relacionado deben dirigirse a: Paperwork Project
0607-0919-C, U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver Hill Road,
Washington, DC 20233. Puede enviar comentarios por correo electrónico a
; utilice "Paperwork Project 0607-0919-C" como tema.

TDD — Aparato telefónico para personas con impedimentos auditivos. Llame al
1-866-783-2010 entre las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La
llamada telefónica es gratis.

¿NECESITA AYUDA? Si usted necesita ayuda para completar este cuestionario,
llame al 1-866-928-2010 entre las 8:00 a.m. y 9:00 p.m., 7 días a la semana. La
llamada telefónica es gratis.

U.S. Census Bureau
National Processing Center
1201 East 10th Street
Jeffersonville, IN 47132

Si no tiene el sobre con sello que se incluye para la devolución del
cuestionario, por favor, envíe por correo su cuestionario completado a:

Draft 2 (9-25-2008)

Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
préstamo? Incluya los préstamos sobre el valor líquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o préstamo)?
Alquilado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? Puede que lo llamemos si no
entendemos una respuesta.
Código de Área + Número
–

–

USCENSUSBUREAU

–
Form D-61(E/S)

(9-25-2008)

§,."¤
111301

D-61(E/S), Page 1 and 12 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 20%, 25%, 50% and 100%
D-61(E/S) - Page 1 and 12 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65% and 100%

Fold line

Draft 2 (9-25-2008)

Person 1

Persona 1

5. Please provide information for each person living here. Start with a

5. Por favor, provea información para cada persona que vive aquí.
Comience con la persona que es dueña o alquila esta casa,
apartamento o casa móvil. Si el dueño o inquilino vive en otro lugar,
comience con cualquier adulto que viva aquí. Éste será la Persona 1.
¿Cuál es el nombre de la Persona 1? Escriba a continuación el nombre.

person living here who owns or rents this house, apartment, or
mobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start with
any adult living here. This will be Person 1.
What is Person 1’s name? Print name below.

Apellido

Last Name
First Name

Nombre

MI

6. What is Person 1’s sex? Mark I
J
K ONE box.

6. ¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque I
J
K UNA casilla.

Female

Masculino

7. What is Person 1’s age and what is Person 1’s date of birth?

PY

Year of birth

Question 9 about race. For this census, Hispanic origins are not races.

Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

IN

Some other race — Print race. C

§,.#¤
111302

C
L
N
O
TI
M

10. ¿Vive o se queda a veces la Persona 1 en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.

No

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 2.

2

R

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

FO

M

R

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

FO

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

A

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

A

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

No

A

L

A

9. ¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque I
J
K una o más casillas.

TI

9. What is Person 1’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

O

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

C

8. ¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?

N

8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

O

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y la

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic origin and

O

Day

PY

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010
Mes
Día
Año de nacimiento

Print numbers in boxes.
Month

Femenino

7. ¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2010

Gracias por completar su
cuestionario oficial del Censo del
2010.

IN

Male

Inicial

Thank you for completing your
official 2010 Census form.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

FOR OFFICIAL USE ONLY
JIC1

JIC2

PARA USO OFICIAL SOLAMENTE
JIC3

JIC4

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 2.

§,.,¤
111311

11

D-61(E/S), Page 2 & 11 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50% and 100%
D-61(E/S) - Pages 2 & 11 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65% and 100%

Draft 2 (9-25-2008)

Persona 9

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Apellido

MI

Nombre

Inicial

A

L

First Name

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

Related to Person 1?

Yes

TI

O

Year

No

A

Person 11

M

Last Name

FO

R

First Name

Related to Person 1?

IN

Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Day
Month

Yes

MI

Year

No

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Sí

No

Persona 11

Edad el 1 de abril de 2010

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

Nombre

Masculino
Femenino
Sexo
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

Sí

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

No

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

MI

Nombre

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Inicial

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Month
Day

§,.+¤
111310

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

Apellido

First Name

10

Año de nacimiento

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

Some other race — Print race. C

Related to Person 1?

Día

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Inicial

Mes

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

Persona 12

Last Name

Year of birth

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

Apellido

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Person 12

Day

Month

O

N

Sex
Male
Female
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Day
Month

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Escriba los números en las casillas.

O

Age on April 1, 2010

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.

C

Apellido

Masculino

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

C

Last Name

No

O

Persona 10

Person 10

Male
Sí

L

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

A

No

N

Year

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

TI

Yes

Sexo
Masculino
Femenino
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

A

Related to Person 1?

Inicial

Parent-in-law
Husband or wife
Son-in-law or daughter-in-law
Biological son or daughter
Adopted son or daughter
Other relative
Roomer or boarder
Stepson or stepdaughter
Housemate or roommate
Brother or sister
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

M

Male
Female
Sex
Age on April 1, 2010
Date of Birth
Month
Day

Nombre

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

MI

R

MI

PY

First Name

Persona 2

Apellido

FO

Last Name

1. Escriba el nombre de la

Last Name

IN

Person 9

Person 2

1. Print name of

PY

Use esta sección para completar la información sobre el
resto de las personas que usted contó en la Pregunta 1 en la
primera página. Puede que lo llamemos para obtener
información adicional sobre ellas.

Use this section to complete information for the rest of the
people you counted in Question 1 on the front page. We may
call for additional information about them.

Yes

No

Year

Sexo
Masculino
Femenino
Edad el 1 de abril de 2010
Fecha de nacimiento
Mes
Año
Día

¿Está relacionado(a) con la Persona 1?

Sí

No

No

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

➜

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

If more people live here, continue with Person 3.

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

➜

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 3.

§,.$¤
111303

3

D-61(E/S), Page 3 & 10 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 1, - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%
D-61(E/S) - Page 3 & 10 Overlay 2, - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 2 (9-25-2008)

Last Name

Apellido

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Parent-in-law
Husband or wife
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Masculino

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

C

O

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Persona 8

Apellido

Inicial
Nombre
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

1. Escriba el nombre de la

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

MI

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.
Masculino

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Print numbers in boxes.
Year of birth
Month
Day

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

O

MI

Person 8

1. Print name of
Last Name

PY

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Male

Persona 3

PY

1. Escriba el nombre de la

C

Person 3

1. Print name of

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

FO

IN

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

§,.%¤
111304

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

➜

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 4.

A

L

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

Yes — Mark I
J
Kall that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

Japonesa
India asiática
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

N
O

TI

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

M

Japanese
Asian Indian
Chinese
Korean
Vietnamese
Filipino
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

No

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 4.

4

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

R

R

M

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

A

A
N

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

FO

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

IN

A

TI

O

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

L

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 9.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 9.

§,.*¤
111309

9

D-61(E/S), Page 4 and 9 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%
D-61(E/S) - Page 4 and 9 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65%, and 100%

Draft 2 (9-25-2008)

Apellido

Last Name

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Masculino

Femenino

Male

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

O

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Edad el 1 de abril de 2010

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

C

Age on April 1, 2010

MI

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Persona 4

Apellido

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Female

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

1. Escriba el nombre de la

Nombre
Inicial
2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.
Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Female

Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Age on April 1, 2010

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Escriba los números en las casillas.
Año de nacimiento
Mes
Día

O

MI

Person 4

1. Print name of
Last Name

PY

First Name
2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

Male

Persona 7

PY

1. Escriba el nombre de la

Edad el 1 de abril de 2010

C

Person 7

1. Print name of

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

FO

IN

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 8.

8

§,.)¤
111308

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

Some other race — Print race. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

M

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 8.

A

L

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

N
O

TI

A

A
N

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Some other race — Print race. C

J
K one or more boxes.
6. What is this person’s race? Mark I

R

R

M

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

FO

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

IN

A

TI

O

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

L

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 5.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 5.

§,.&¤
111305

5

D-61(E/S), Page 5 and 8 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%
D-61(E/S) - Page 5 and 8 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40% 50%, 65%, and 100%

Draft 2 (9-25-2008)

1. Print name of

Person 5

1. Escriba el nombre de la

Persona 5

1. Print name of

Apellido

Last Name
First Name

MI

Person 6

Last Name
Inicial

Nombre

Persona 6

1. Escriba el nombre de la
Apellido

First Name

MI

Nombre

Inicial

2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

2. How is this person related to Person 1? Mark I
J
K ONE box.

2. ¿Cómo está esta persona relacionada con la Persona 1? Marque I
J
K UNA.

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Husband or wife
Parent-in-law
Biological son or daughter
Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter
Other relative
Stepson or stepdaughter
Roomer or boarder
Brother or sister
Housemate or roommate
Father or mother
Unmarried partner
Grandchild
Other nonrelative
3. What is this person’s sex? Mark I
J
K ONE box.

Esposo(a)
Suegro(a)
Hijo(a) biológico(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a)
Otro pariente
Hijastro(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre
Pareja no casada
Nieto(a)
Otro no pariente
3. ¿Cuál es el sexo de esta persona? Marque I
J
K UNA casilla.

Male

Masculino

Female

Femenino

Male

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Female

Masculino

4. What is this person’s age and what is this person’s date of birth?

Femenino

4. ¿Cuál es la edad de esta persona y cuál es su fecha de nacimiento?

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Age on April 1, 2010

Edad el 1 de abril de 2010

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

O

O

Escriba los números en las casillas.
Mes
Día
Año de nacimiento

PY

Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.

Print numbers in boxes.
Month
Day
Year of birth

PY

Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

➜ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?

5. ¿Es esta persona de origen hispano, latino o español?

IN

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
In the military
At a seasonal
or second residence

For child custody
In jail or prison
In a nursing home
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 6.

6

§,.’¤
111306

India asiática
Japonesa
China
Coreana
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia

Por custodia de niños
En la cárcel o prisión
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 6.

C

Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.

Asian Indian
Japanese
Korean
Chinese
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

L

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

India asiática
Japonesa
Coreana
China
Filipina
Vietnamita
Otra asiática — Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc. C

Nativa de Hawaii
Guameña o Chamorro
Samoana
Otra de las islas del Pacífico —
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

A
N

O

TI

M

A

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

Some other race — Print race. C

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

R

L

A
N

Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska — Escriba el nombre de la
tribu en la que está inscrita o la tribu principal. C

Alguna otra raza — Escriba la raza. C

Some other race — Print race. C

No

6. ¿Cuál es la raza de esta persona? Marque I
J
K una o más casillas.

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

FO

Native Hawaiian
Guamanian or Chamorro
Samoan
Other Pacific Islander —
Print race, for example,
Fijian, Tongan, and so on. C

FO

Asian Indian
Japanese
Chinese
Korean
Filipino
Vietnamese
Other Asian — Print race, for
example, Hmong, Laotian, Thai,
Pakistani, Cambodian, and so on. C

R

M

A

White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native — Print name of enrolled or
principal tribe. C

No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español — Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño, español, etc. C

IN

6. What is this person’s race? Mark I
J
K one or more boxes.

TI

O

No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin — Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. C

C

➜ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and

Yes — Mark I
J
K all that apply.
In college housing
For child custody
In the military
In jail or prison
At a seasonal
In a nursing home
or second residence
For another reason

➜ If more people live here, continue with Person 7.

7. ¿Vive o se queda a veces esta persona en algún otro lugar?
No

Sí — Marque I
J
K todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
Por custodia de niños
En el servicio militar
En la cárcel o prisión
En vivienda de temporada
En un hogar de convalecencia
o segunda residencia
Por alguna otra razón

➜ Si más personas viven aquí, continúe con la Persona 7.

§,.(¤
111307

7

D-61(E/S), Page 6 and 7 Base copy - Prints Black ink
D-61(E/S) - Page 6 and 7 Overlay 1 - Prints Pantone Process Cyan, 10%, 25%, 50%, and 100%
D-61(E/S) - Page 6 and 7 Overlay 2 - Prints Pantone Green 368, 10%, 40%, 50%, 65%, and 100%