D-1(R) Fulfillment Questionnaire - Russian

Fold line

Fold line

Официальный бланк переписи для всех проживающих по указанному адресу.
Заполнение потребует минимума времени и усилий. Тайна собранных в
ходе переписи сведений защищена законом.

Фамилия

Имя

Заполняется синей либо черной ручкой.

Средний инициал

Пол
Мужской

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Дата рождения
Месяц
День

Год

Женский

Жилец №8

Пол
Мужской

Fold Line

Пол
Мужской

Фамилия

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Имя

Дата рождения
Месяц
День

Средний инициал

Год

Фамилия

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Дата рождения
Месяц
День

Средний инициал

Год

Пол
Мужской

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Дата рождения
Месяц
День

Пол
Мужской

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Дата рождения
Месяц
День

Пол
Мужской

Да

Возраст по состоянию
на 1 апреля 2010 г.

Год

Не родственники, например, товарищи по комнате или няни с проживанием
Временные постояльцы

Для пользователей устройства TDD — телефона с экраном для слабослышащих. Обращайтесь по телефону
1-866-783-2010 c 8:00 до 21:00 в любой день недели. Звонок бесплатный.

Да

Нет
3. Эта квартира, дом или мобильное жилище:
Пометьте значком ОДИН из пунктов.
Принадлежит вам или другому жильцу, но его стоимость еще не выплачена (имеется в
виду невыплаченный ипотечный кредит или заем). Сюда также относятся ссуды под
залог недвижимости.
Принадлежит вам или другому жильцу и его стоимость полностью выплачена.

If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days a week. The telephone
call is free.
Средний инициал

Год

Женский

Благодарим вас за заполнение официального
бланка пробной переписи 2010 г.

Используется на правах аренды.

По оценке Бюро переписи населения США, заполнение этого бланка для среднего домохозяйства потребует около 10 минут,
вместе с чтением инструкций и проверкой правильности заполнения. Любые замечания по поводу оценки затрат времени, а
также по иным вопросам, связанным с трудоемкостью заполнения бланка переписи, следует направлять по адресу: Paperwork
Reduction Project 0607-0919-DR, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD-3K138, Washington, DC 20233. Можно также
воспользоваться электронной почтой: адрес [email protected]; тема «Paperwork Project 0607-0919-DR».

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?
Да
Нет

for official use only
JIC1

Мужской

ОДИН из пунктов.

Женский

Возраст и дата рождения жильца №1
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №8 об испаноязычном
происхождении и №9 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
8. Принадлежит ли жилец №1 по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.
Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано
Да, пуэрториканец
Да, кубинец
Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Какого?
Впишите печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец, испанец и т.п.

9.

2. Гостил ли здесь 1 апреля 2010 г. кто-либо, не вошедший в подсчет
по Вопросу 1?
Пометьте значком все подходящие пункты.
Дети, например, новорожденные или принятые на воспитание

За помощью в заполнении бланка переписи обращайтесь по телефону 1-866-965-2010 c 8:00 до 21:00 в любой
день недели. Звонок бесплатный.

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?

Имя

Дата рождения
Месяц
День

Количество человек =

Пол жильца №1 Пометьте значком

7.

Средний
инициал

Расовая принадлежность жильца №1 Пометьте значком

один или несколько пунктов.

Белый
Черный или афроамериканец
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Родственники, например, взрослые дети, двоюродные или со стороны супруга

Нет

Фамилия

Если конверт с оплаченной доставкой почему-либо отсутствует, пожалуйста, перешлите заполненный бланк
переписи по адресу:
U.S Census Bureau - PDCC
4427 West Buckeye Road
Phoenix, AZ 85043

Средний инициал

Женский

Жилец №12

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?

Имя

6.

1. Сколько человек проживало в этой квартире, доме или
мобильном жилище 1 апреля 2010 г.?

Нет

Фамилия

Имя

• Е сли кто-либо, не имеющий постоянного места жительства, находился
здесь 1 апреля 2010 г., этого человека следует вписать в бланк
переписи. В противном случае он может оказаться не посчитан.
Средний инициал

Год

Прежде чем отвечать на Вопрос 1, пересчитайте всех
проживающих в квартире, доме или мобильном жилище в
соответствии со следующими указаниями.

Перепись должна учитывать и людей без постоянного места
жительства, поэтому:

Да

Имя

Женский

Жилец №11

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?
Нет

Фамилия

Фамилия

• п
 одсчитывайте и не вписывайте в бланк переписи никого из
временно проживающих в общежитии колледжа или служащих в
Вооруженных Силах.
• Не
 подсчитывайте и не вписывайте в бланк переписи никого из находящихся
в доме для престарелых или инвалидов, местах лишения свободы,
предварительного заключения и т.п. по состоянию на 1 апреля 2010 г.
• Не подсчитывайте и не вписывайте этих людей в бланк переписи даже
в случае, если в дальнейшем этот человек вернется из колледжа, дома
для престарелых или инвалидов, армии, тюрьмы и т.п. и будет жить
здесь. В противном случае он может оказаться посчитан дважды.

Да

Далее требуется указать определенные сведения о каждом из проживающих.
Начните с владельца или арендатора этой квартиры, дома или мобильного
жилища. Если владелец или арендатор проживает в другом месте, начните с
любого взрослого жильца. Будем считать его жильцом №1.
Имя жильца №1 Впишите печатными буквами в клеточки ниже.

Переписи подлежат все проживающие по указанному адресу по
состоянию на 1 апреля 2010 г.

Бюро переписи населения будет учитывать также лиц,
проживающих в разных учреждениях и других местах, поэтому:

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?

Имя

Начало

• C
 осчитайте и впишите в бланк переписи всех, включая детей, кто
живет и ночует здесь большую часть времени.

Нет

Женский

Жилец №10

Да
Нет

Женский

Жилец №9

Состоит в родственной
связи с жильцом №1?

5.

Японец

Коренной житель Гавайев

Китаец

Кореец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Филиппинец
Вьетнамец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

Представитель иного народа Океании
— укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Иная раса — укажите название расы.

Респонденты не обязаны отвечать ни на какие информационные запросы, не имеющие действующего контрольного номера,
утвержденного Бюджетно-контрольным управлением.

–

–

Номер OMB 0607-0919-DR: действителен до 12/31/2011.
Form

D-1(R) (10-06-2008)

USCENSUSBUREAU
130801

Fold line

10. Случается ли жильцу №1 время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет

Код региона + номер

JIC2

Fold line

Индиец

Используется без какой-либо оплаты.
4. Ваш номер телефона На случай, если какие-либо из ваших ответов
потребуют разъяснений.

Fold Line

Жилец №7

ДА — пометьте значком

все подходящие пункты.

В общежитии колледжа

С другим родителем или взрослым

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы
В доме для престарелых или инвалидов
Иное

➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более одного человека, укажите следующие сведения о жильце №2.

D-1(V)- Base prints in BLACK D-1(V)- Prints Pantone PROCESS CYAN (10%. 20%, 25%,50% and 100%)

Если перечислены еще не все, кто живет с вами вместе, внесите сведения о них ниже. Возможно,
представители Бюро переписи населения впоследствии обратятся к вам за дополнительными сведениями об
этих людях.

Fold Line

Fold Line

1.

Фамилия

3.

Средний
инициал

Родство с жильцом №1? Пометьте значком

ОДИН из пунктов.

Fold Line

6.

1.

Средний
инициал

Родство с жильцом №1? Пометьте значком

ОДИН из пунктов.

Имя жильца №5

1.

Фамилия
Средний
инициал

Имя
2.

Впишите печатными буквами

Родство с жильцом №1? Пометьте значком

ОДИН из пунктов.

Имя жильца №6

Фамилия
Средний
инициал

Имя
2.

Впишите печатными буквами

Родство с жильцом №1? Пометьте значком

ОДИН из пунктов.

Средний
инициал

Имя
2.

Родство с жильцом №1? Пометьте значком

ОДИН из пунктов.

Родитель супруга

Супруг

Родитель супруга

Супруг

Родитель супруга

Супруг

Родитель супруга

Супруг

Родитель супруга

Зять или сноха

Родной сын или дочь

Зять или сноха

Родной сын или дочь

Зять или сноха

Родной сын или дочь

Зять или сноха

Родной сын или дочь

Зять или сноха

Усыновленный ребенок

Иной родственник

Усыновленный ребенок

Иной родственник

Усыновленный ребенок

Иной родственник

Усыновленный ребенок

Иной родственник

Усыновленный ребенок

Иной родственник

Пасынок или падчерица

Постоялец или квартирант

Пасынок или падчерица

Постоялец или квартирант

Пасынок или падчерица

Постоялец или квартирант

Пасынок или падчерица

Постоялец или квартирант

Пасынок или падчерица

Постоялец или квартирант

Брат или сестра

Сосед или товарищ по комнате

Брат или сестра

Сосед или товарищ по комнате

Брат или сестра

Сосед или товарищ по комнате

Брат или сестра

Сосед или товарищ по комнате

Брат или сестра

Сосед или товарищ по комнате

Отец или мать

Партнер в гражданском браке

Отец или мать

Партнер в гражданском браке

Отец или мать

Партнер в гражданском браке

Отец или мать

Партнер в гражданском браке

Отец или мать

Партнер в гражданском браке

Внук или внучка

Иной не родственник

Внук или внучка

Иной не родственник

Внук или внучка

Иной не родственник

Внук или внучка

Иной не родственник

Внук или внучка

Иной не родственник

Пол жильца Пометьте значком

3.

ОДИН из пунктов.

Женский

Пол жильца Пометьте значком
Мужской

Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.

4.

3.

ОДИН из пунктов.

Женский

Мужской

Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

4.

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности.
5.

Пол жильца Пометьте значком

Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.

3.

ОДИН из пунктов.

Мужской

Женский

Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности.
5.

Пол жильца Пометьте значком

Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.

4.

3.

ОДИН из пунктов.

Мужской

Женский

Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

4.

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности.
5.

Пол жильца Пометьте значком

Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.

Женский

Возраст и дата рождения жильца
Для детей младше года указывается возраст 0.

Впишите цифры в клеточки ниже.
Возраст по состоянию на 1 апреля 2010 г. Месяц
День
Год рождения

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности.
5.

Принадлежит ли жилец по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не испанец, не латиноамериканец, не выходец из какого-либо испаноязычного народа.

Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

Да, пуэрториканец

Да, пуэрториканец

Да, пуэрториканец

Да, пуэрториканец

Да, пуэрториканец

Да, кубинец

Да, кубинец

Да, кубинец

Да, кубинец

Да, кубинец

Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п.

Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п.

Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п.

Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п.

Да, испанец, латиноамериканец, выходец из какого-либо иного испаноязычного народа. — Впишите
печатными буквами, например: аргентинец, колумбиец, доминиканец, никарагуанец, сальвадорец,
испанец и т.п.

Расовая принадлежность жильца Пометьте значком

один или несколько пунктов.

6.

Расовая принадлежность жильца Пометьте значком

один или несколько пунктов.

6.

Расовая принадлежность жильца Пометьте значком

один или несколько пунктов.

6.

Расовая принадлежность жильца Пометьте значком

один или несколько пунктов.

6.

Расовая принадлежность жильца Пометьте значком

один или несколько пунктов.

Белый

Белый

Белый

Белый

Белый

Черный или афроамериканец

Черный или афроамериканец

Черный или афроамериканец

Черный или афроамериканец

Черный или афроамериканец

Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или племенного
союза (печатными буквами)

Индиец

Японец

Коренной житель Гавайев

Индиец

Японец

Коренной житель Гавайев

Индиец

Японец

Коренной житель Гавайев

Индиец

Японец

Коренной житель Гавайев

Индиец

Японец

Коренной житель Гавайев

Китаец

Кореец

Кореец

Кореец

Кореец

Кореец

Филиппинец

Вьетнамец

Филиппинец

Вьетнамец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Китаец

Вьетнамец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Китаец

Филиппинец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Китаец

Вьетнамец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Китаец

Филиппинец

Филиппинец

Вьетнамец

Гуамец или чаморро
Самоанец

Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

Иная раса — укажите название расы.

Иная раса — укажите название расы.

Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет

ДА — пометьте значком

все подходящие пункты.

7.

Иная раса — укажите название расы.

Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет

ДА — пометьте значком

все подходящие пункты.

7.

Иная раса — укажите название расы.

Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет

ДА — пометьте значком

все подходящие пункты.

7.

Нет

ДА — пометьте значком

Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.

Иная раса — укажите название расы.

Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
все подходящие пункты.

7.

Случается ли жильцу время от времени жить или гостить где-либо еще?
Нет

ДА — пометьте значком

С другим родителем или взрослым

В общежитии колледжа

С другим родителем или взрослым

В общежитии колледжа

С другим родителем или взрослым

В общежитии колледжа

С другим родителем или взрослым

В общежитии колледжа

С другим родителем или взрослым

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы

В войсках
В сезонном или втором жилье

В местах лишения свободы

Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более двух человек,
укажите следующие сведения о жильце №3.

В доме для престарелых или инвалидов

Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более трех человек,
укажите следующие сведения о жильце №4.

В доме для престарелых или инвалидов

Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более четырех человек,
укажите следующие сведения о жильце №5.

В доме для престарелых или инвалидов

Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 указано более пяти человек,
укажите следующие сведения о жильце №6.

В доме для престарелых или инвалидов

Иное
➜ Если в ответе на Вопрос 1 на первой странице указано более шести
человек, продолжите заполнение формы на следующей странице.
Form D-1(R) (7-14-2008)

Fold Line

Fold Line

➜ Если перечислены
еще не все жильцы,
переверните страницу
и продолжайте
заполнение.

все подходящие пункты.

В общежитии колледжа

В доме для престарелых или инвалидов

130802

ОДИН из пунктов.

Да, мексиканец, американец мексиканского происхождения, чикано

Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.

7.

Имя жильца №4

Фамилия

Имя
2.

Впишите печатными буквами

Родной сын или дочь

➜ ВНИМАНИЕ! Необходимо ответить на ОБА вопроса — №5 об испаноязычном происхождении
и №6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи испаноязычное
происхождение не определяет расовой принадлежности.
5.

1.

Супруг

Мужской
4.

Имя жильца №3

Фамилия

Имя
2.

Впишите печатными буквами

Fold Line

Имя жильца №2

D-1 - Pantone PROCESS CYAN (10%, 25%, 50% and 100%)

Впишите печатными буквами

D-1 - Base prints BLACK

1.