Download:
pdf |
pdfУчастник №6
Economics and Statistics Administration
Все на перепись!
Пол
Фамилия
Муж.
Имя
Ср. инициал
Возраст на 1 апреля 2010 г. Дата рождения
Месяц
День
Участник №7
Жен.
Год
Фамилия
Да
Кого следует включить в эту форму.
Нет
• Себя, если вы еще не приняли участие в переписи 2010 г.
Ср. инициал
Возраст на 1 апреля 2010 г. Дата рождения
Месяц
День
Да
Нет
Участник №8
Фамилия
Муж.
Имя
Ср. инициал
Улица
3.
Год
Да
Нет
Участник №9
Фамилия
Имя
Возраст на 1 апреля 2010 г. Дата рождения
Месяц
День
Ср. инициал
Жен.
Подъездной маршрут для сельской местности
Год
Да
Нет
Участник №10 Фамилия
Пол
Муж.
Имя
Возраст на 1 апреля 2010 г. Дата рождения
День
Месяц
Ср. инициал
Жен.
Отношение к участнику №1
Год
Да
Нет
FOR OFFICIAL USE ONLY
Благодарим вас за заполнение
официальной формы переписи 2010 г.
• В отсутствие постоянного адреса поставьте галочку в клеточке слева от вопроса №1 и укажите
максимально полные сведения о своем местонахождении на 1 апреля.
Город
JIC1
Штат
Почтовый индекс
Этот дом, квартира или мобильное жилище (пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
За помощью в заполнении формы обращайтесь по телефону 1-866-965-2010 с 8:00 до 21:00 без выходных.
Звонок бесплатный.
Принадлежит вам или другому участнику и обременен невыплаченным ипотечным
кредитом или закладной. В числе прочего к этому пункту относятся случаи
кредита или закладной на долю собственности.
Для пользователей устройства TDD — телефона с экраном для слабослышащих. Номер 1-866-783-2010
работает с 8:00 до 21:00 без выходных. Звонок бесплатный.
Принадлежит вам или другому участнику и не обременен ни ипотечным кредитом,
ни закладной.
If you need help completing this form, call 1-866-872-6868 between 8:00 a.m. and 9:00 p.m., 7 days
a week. The telephone call is free.
Используется на правах аренды.
По оценке Бюро переписей США, заполнение настоящей формы по среднему домовладению требует около
10 минут, вместе с чтением инструкций и проверкой правильности заполнения. Любые замечания по
поводу этой оценки, а также по иным вопросам, связанным с трудоемкостью заполнения формы, следует
направлять по адресу: Paperwork Reduction Project 0607-0919-C, U.S. Census Bureau, AMSD-3K138, 4600 Silver
Hill Road, Washington, DC 20233. Можно также воспользоваться электронной почтой: адрес
“[email protected]”; тема “Paperwork Project 0607-0919-C”.
Респонденты не обязаны предоставлять информацию для заполнения опросных листов, если на них не
указан действующий контрольный номер, присвоенный Административно-бюджетным управлением (OMB).
Возраст и дата рождения участника №1
Используется без какой-либо оплаты.
3. Ваш номер телефона. На случай, если какие-либо из ваших ответов потребуют
разъяснений.
Код региона + номер
–
4.
–
ы заполняете форму за ВСЕХ проживавших или находившихся по данному
В
адресу на 1 апреля 2010 г.?
День
Год рождения
➜
ПРИМЕЧАНИЕ. Необходимо отвечать И на Вопрос 8 об испаноязычном происхождении
И на Вопрос 9 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
4.
Принадлежит ли участник №1 по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не латиноамериканского и не испанского происхождения (Hispanic, Latino, Spanish).
Да, мексиканского происхождения (Mexican, Mexican American, Chicano).
Да, пуэрториканского происхождения.
Да, кубинского происхождения.
Да, другого латиноамериканского или испанского происхождения – впишите
происхождение, например, аргентинское, колумбийское, доминиканское, никарагуанское,
сальвадорское, испанское и т. д.
Округ
2.
Отношение к участнику №1
Жен.
Возраст на 1 апреля 2010 г. Месяц
Квартира
• Адрес почтового ящика не подойдет. Бюро переписей необходимы сведения о вашем месте
жительства или месте пребывания на 1 апреля.
Муж.
.
Впишите печатными цифрами в клеточки ниже.
• НЕ включайте никого из временно проживающих в общежитии колледжа или служащих в
Вооруженных Силах. Они будут переписаны по месту пребывания.
• При наличии нескольких мест жительства следует указать адрес наиболее часто
используемого.
Пол
Пол участника №1 Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Для детей младше года указывается возраст 0.
• НЕ включайте никого, кто уже принял участие в переписи 2010 г.
Жен.
Отношение к участнику №1
Ср.
инициал
Имя
Муж.
Укажите свой полный адрес.
Возраст на 1 апреля 2010 г. Дата рождения
Месяц
День
Фамилия
2.
Номер дома
• НЕ включайте никого из находящихся в медицинском стационаре, местах отбывания наказания,
предварительного заключения и т.п. по состоянию на 1 апреля 2010 г. Они будут переписаны по
месту пребывания.
Пол
Как зовут участника №1? Впишите имя ниже печатными буквами.
Если на 1 апреля 2010 г. у вас не было постоянного адреса, поставьте значок
в клеточке
слева. Укажите свое местонахождение на этот день ниже.Укажите город, округ, штат, почтовый
индекс и любую другую информацию, такую как название улицы или парка.
Кого не следует включать в эту форму.
Отношение к участнику №1
Год
При заполнении формы за ВСЕХ проживающих по данному адресу начните с
владельца или арендатора дома или квартиры. В противном случае начните с себя.
жительства следует указать адрес наиболее часто используемого.
• Всех проживающих и ночующих по большей части по вашему адресу, как членов семьи, так и не
родственников, кто еще не принял участие в переписи. Не забудьте малолетних детей!
Жен.
1.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОПИЙ ОРИГИНАЛЬНЫХ БЛАНКОВ НЕ ДОПУСКАЕТСЯ
1. Полный адрес места жительства на 1 апреля 2010 г. При наличии нескольких мест
• Всех, проживавших с вами вместе на 1 апреля 2010 г. и еще не принявших участие в переписи.
Пол
Муж.
Имя
Начало
U.S. CENSUS BUREAU
Официальная форма для еще не принявших участие в переписи.
Отношение к участнику №1
Участник №1
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Если перечислены еще не все, кто живет с вами вместе, внесите сведения о них ниже. Возможно,
представители Бюро переписей еще обратятся к вам за дополнительными сведениями об этих людях.
):
5. Расовая принадлежность участника №1. Пометьте одну или несколько клеточек ниже
значком
.
Белый
Черный, афроамериканец или негр
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени или
племенного союза, печатными буквами.
Индиец
Японец
Китаец
Кореец
Вьетнамец
Филиппинец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, , камбоджиец и т.п
камбождиец и т.п.
Коренной житель Гавайских островов
Житель Гуама или чаморро
Самоанец
Представитель иного народа Океании
— укажите название расы, например:
фиджиец, тонгец и т.п.
Иная раса — укажите название расы.
Да
JIC2
OMB No. 0607-0919-C: Approval Expires 12/31/2011.
Нет
➜ Д
алее следует указать информацию о следующем еще не переписанном участнике переписи.
Form D-10 (R) (10-30-2008)
USCENSUSBUREAU
151701
D-10 (R) Base Prints BLACK D-10 (R) Prints Pantone Process Cyan (10%, 20%, 25%, 50%, and 100%)
1.
Впишите печатными буквами имя
участника №2
1.
Ср.
инициал
Имя
Отношение к участнику №1. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Супруг.
Родной (биологический)
ребенок.
Приемный ребенок.
Пасынок или падчерица.
Брат или сестра.
Отец или мать.
Внук или внучка.
3.
4.
1.
2.
.
3.
Отношение к участнику №1. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
2.
.
3.
.
Ср.
инициал
Отношение к участнику №1. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Впишите печатными цифрами в клеточки ниже.
Год рождения
Возраст на 1 апреля 2010 г. Месяц День
Впишите печатными буквами имя
участника №5
Ср.
инициал
Имя
2.
.
Свекор, тесть, свекровь, теща.
Зять (муж дочери) или невестка (жена сына).
Другой родственник.
Квартирант или жилец.
Сосед по дому, по квартире или по комнате.
Не состоящий в браке партнер.
Другой не родственник.
Пол участника. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Муж.
Жен.
Для детей младше года указывается возраст 0.
Впишите печатными цифрами в клеточки ниже.
Месяц День
Год рождения
1.
Фамилия
Супруг.
Родной (биологический)
ребенок.
Приемный ребенок.
Пасынок или падчерица.
Брат или сестра.
Отец или мать.
Внук или внучка.
4. Возраст и дата рождения участника
Возраст и дата рождения участника
Для детей младше года указывается возраст 0.
участника №4
Имя
Свекор, тесть, свекровь, теща.
Зять (муж дочери) или невестка (жена сына).
Другой родственник.
Квартирант или жилец.
Сосед по дому, по квартире или по комнате.
Не состоящий в браке партнер.
Другой не родственник.
Пол участника. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Муж.
Жен.
Возраст на 1 апреля 2010 г.
Ср.
инициал
Супруг.
Родной (биологический)
ребенок.
Приемный ребенок.
Пасынок или падчерица.
Брат или сестра.
Отец или мать.
Внук или внучка.
.
Впишите печатными буквами имя
Фамилия
Имя
Свекор, тесть, свекровь, теща.
Зять (муж дочери) или невестка (жена сына).
Другой родственник.
Квартирант или жилец.
Сосед по дому, по квартире или по комнате.
Не состоящий в браке партнер.
Другой не родственник.
Пол участника. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Муж.
участника №3
Фамилия
Фамилия
2.
Впишите печатными буквами имя
Отношение к участнику №1. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Супруг.
Родной (биологический)
ребенок.
Приемный ребенок.
Пасынок или падчерица.
Брат или сестра.
Отец или мать.
Внук или внучка.
3.
.
Жен.
Свекор, тесть, свекровь, теща.
Зять (муж дочери) или невестка (жена сына).
Другой родственник.
Квартирант или жилец.
Сосед по дому, по квартире или по комнате.
Не состоящий в браке партнер.
Другой не родственник.
Пол участника. Пометьте ОДНУ из клеточек ниже значком
Муж.
.
.
Жен.
4. Возраст и дата рождения участника
Для детей младше года указывается возраст 0.
Впишите печатными цифрами в клеточки ниже.
Год рождения
Возраст на 1 апреля 2010 г. Месяц День
4. Возраст и дата рождения участника
Для детей младше года указывается возраст 0.
Впишите печатными цифрами в клеточки ниже.
Год рождения
Возраст на 1 апреля 2010 г. Месяц День
➜ ПРИМЕЧАНИЕ. Необходимо отвечать И на Вопрос 5 об испаноязычном происхождении
➜ ПРИМЕЧАНИЕ. Необходимо отвечать И на Вопрос 5 об испаноязычном происхождении
➜ ПРИМЕЧАНИЕ. Необходимо отвечать И на Вопрос 5 об испаноязычном происхождении
➜ ПРИМЕЧАНИЕ. Необходимо отвечать И на Вопрос 5 об испаноязычном происхождении
5.
5.
5.
5.
И на Вопрос 6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
Принадлежит ли участник по происхождению к испаноязычным народам?
Расовая принадлежность участника. Пометьте одну или несколько клеточек ниже значком
.
Принадлежит ли участник по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не латиноамериканского и не испанского происхождения (Hispanic, Latino, Spanish).
Да, мексиканского происхождения (Mexican, Mexican American, Chicano).
Да, пуэрториканского происхождения.
Да, кубинского происхождения.
Да, другого латиноамериканского или испанского происхождения – впишите
происхождение, например, аргентинское, колумбийское, доминиканское, никарагуанское,
сальвадорское, испанское и т. д.
Нет, не латиноамериканского и не испанского происхождения (Hispanic, Latino, Spanish).
Да, мексиканского происхождения (Mexican, Mexican American, Chicano).
Да, пуэрториканского происхождения.
Да, кубинского происхождения.
Да, другого латиноамериканского или испанского происхождения – впишите
происхождение, например, аргентинское, колумбийское, доминиканское, никарагуанское,
сальвадорское, испанское и т. д.
6.
И на Вопрос 6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
6.
Расовая принадлежность участника. Пометьте одну или несколько клеточек ниже значком
И на Вопрос 6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
Принадлежит ли участник по происхождению к испаноязычным народам?
6.
Расовая принадлежность участника. Пометьте одну или несколько клеточек ниже значком
Принадлежит ли участник по происхождению к испаноязычным народам?
Нет, не латиноамериканского и не испанского происхождения (Hispanic, Latino, Spanish).
Да, мексиканского происхождения (Mexican, Mexican American, Chicano).
Да, пуэрториканского происхождения.
Да, кубинского происхождения.
Да, другого латиноамериканского или испанского происхождения – впишите
происхождение, например, аргентинское, колумбийское, доминиканское, никарагуанское,
сальвадорское, испанское и т. д.
Нет, не латиноамериканского и не испанского происхождения (Hispanic, Latino, Spanish).
Да, мексиканского происхождения (Mexican, Mexican American, Chicano).
Да, пуэрториканского происхождения.
Да, кубинского происхождения.
Да, другого латиноамериканского или испанского происхождения – впишите
происхождение, например, аргентинское, колумбийское, доминиканское, никарагуанское,
сальвадорское, испанское и т. д.
.
И на Вопрос 6 о расовой принадлежности. С точки зрения настоящей переписи
испаноязычное происхождение не определяет расовой принадлежности.
.
6.
Расовая принадлежность участника. Пометьте одну или несколько клеточек ниже значком
Белый.
Черный, афроамериканец или негр.
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени
или племенного союза, печатными буквами.
Белый.
Черный, афроамериканец или негр.
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени
или племенного союза, печатными буквами.
Белый.
Черный, афроамериканец или негр.
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени
или племенного союза, печатными буквами.
Белый.
Черный, афроамериканец или негр.
Американский индеец или коренной житель Аляски — укажите название племени
или племенного союза, печатными буквами.
Индиец
Японец
Китаец
Кореец
Филиппинец
Вьетнамец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.
Индиец
Японец
Китаец
Кореец
Филиппинец
Вьетнамец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.
Индиец
Японец
Китаец
Кореец
Филиппинец
Вьетнамец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.
Индиец
Японец
Китаец
Кореец
Филиппинец
Вьетнамец
Представитель иного азиатского народа —
укажите название расы, например: хмонг,
лаосец, таец, пакистанец, камбоджиец и т.п.
Коренной житель Гавайских островов
Житель Гуама или чаморро
Самоанец
Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например: фиджиец,
тонгец и т.п.
Иная раса — укажите название расы.
➜ Переверните страницу для заполнения сведений об участнике №3 .....
Коренной житель Гавайских островов
Житель Гуама или чаморро
Самоанец
Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например: фиджиец,
тонгец и т.п.
Иная раса — укажите название расы.
➜ Далее следует указать информацию о следующем еще не переписанном участнике переписи.
Коренной житель Гавайских островов
Житель Гуама или чаморро
Самоанец
Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например: фиджиец,
тонгец и т.п.
Иная раса — укажите название расы.
➜ Далее следует указать информацию о следующем еще не переписанном участнике переписи.
Коренной житель Гавайских островов
Житель Гуама или чаморро
Самоанец
Представитель иного народа Океании —
укажите название расы, например: фиджиец,
тонгец и т.п.
Иная раса — укажите название расы.
➜ Далее следует указать информацию о следующем еще не переписанном участнике переписи.
D-10 (R) (10-30-2008)
151702
D-10 (R) Base Prints BLACK D-10 (R) Prints Pantone Process Cyan (10%, 25%, 50%, and 100%)
.
| File Type | application/pdf |
| File Title | D-10C_1_1.g |
| File Modified | 2008-10-31 |
| File Created | 2008-10-30 |