Defferal Questionnaire

DEFERRAL 29March2010

DEFERRAL QUESTIONNAIRE (Português)

SEÇÃO A -    DADOS    DO ESTUDO

A1. Número do doador

__ __ __ __ __ __ __

A2. Local da Coleta    (Escolha uma)

31 Hemope-Pernambuco

32 Fundacão Pró-Sangue-São Paulo

33 Hemominas-Minas Gerais

34 Hemorio-Rio de Janeiro

A3. Mês da entrevista    (Escolha uma)

01 Janeiro

02 Fevereiro

03 Março

04 Abril

05 Maio

06 Junho

07 Julho

08 Agosto

09 Setembro

10 Outubro

11 Novembro

12 Dezembro

A4. Ano da entrevista (por favor preencha os 4 digitos)

__ __ __ __ aaaa

A5. Iniciais do nome do entrevistador __ __ __ __ __

A6. O doador é capaz de ler?

1 Sim

0 Não

A7. Qual foi o curso mais elevado que o (a) senhor (a) concluiu com aprovação?    (Escolha uma)

00 Alfabetização de adultos

01 Nunca fui a escola

02 Estudei mas não completei o Ensino Fundamental

03 Ensino Fundamental (1º a 8º)

04 Ensino Médio (1º a 3º)

05 Curso Técnico

06 Curso Superior Completo

07 Mestrado

08 Doutorado

97 Não sabe

98 Recusou responder

A8. Mesmo se você não está trabalhando atualmente, qual é a sua profissão?

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

A9. Tipo de entrevista    (Escolha uma)

1 CASI

2 ACASI

3 PAPEL

Neste momento da entrevista o participante do estudo deve estar sentado em frente do computador. Por favor, certifique-se que o participante esteja sentado em frente do computador e tenha colocado os fones de ouvido.

SEÇÃO B - Dados Demográficos

Este estudo foi aprovado pelos respectivos Comitês de Ética no Brasil e Estados Unidos. Este estudo também foi aprovado pelo Escritório de Gerenciamento Financeiro (Office of Management Budget) OMB nos Estados Unidos.

Agora nós vamos fazer algumas perguntas para você. Responda com sinceridade a todas elas. As perguntas e as respostas são anônimas, ou seja, você não poderá ser identificado. Suas respostas serão enviadas junto com todas as respostas de doadores que responderem este questionário.

B1. Qual é o seu sexo?

1 Masculino

2 Feminino

B2. Qual é o ano de seu nascimento?

__ __ __ __

9997 Não sabe

9998 Recusou responder

B3. Qual o é mês de seu nascimento?    (Escolha uma)

__ __ Janeiro

__ __ Fevereiro

__ __ Março

__ __ Abril

__ __ Maio

__ __ Junho

__ __ Julho

__ __ Agosto

__ __ Setembro

__ __ Outubro

__ __ Novembro

__ __ Dezembro

__ __ Não sabe

__ __ Recusou responder

B4. Qual é o dia do seu nascimento?

__ __

97 Não sabe

98 Recusou responder

B5. Em que país você nasceu?    (Escolha uma)

1 Brasil

2 Outro

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se B5 não é igual a 2, então pule para Instrução anterior B6.

B5a. Por favor, especifique em qual outro pais você nasceu

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

A partir das próximas questões você não terá mais a presença do assistente da pesquisa, ou seja, a partir deste momento, você terá total privacidade para responder todas as questões. Por gentileza, caso necessite de ajuda você poderá chamar o assistente da pesquisa a qualquer momento.

B6. Qual é a sua cor?    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Branca

__ Negra

__ Asiatica ou Oriental

__ Mulato

__ Indigena

__ Não sabe

__ Recusou responder

__ Não se aplica

B7. Qual é o seu estado civil?    (Escolha uma)

1 Solteiro(a) nunca casou.

2 Vivendo com um (a) parceiro (a) mas não legalmente casado.

3 Casado(a).

4 Separado (a),divorciado(a).

5 Viúvo (a).

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se B7 não é igual a 2 e B7 não é igual a 3, então pule para B8.

B7a. Se você é casado ou vive com alguém, qual é o sexo de seu cônjuge ou parceiro?    (Escolha uma)

1 Feminino

2 Masculino

7 Não sabe

8 Recusou responder

B8. Qual é a sua situacão de emprego atual?    (Escolha uma)

0 Desempregado

1 Empregado

2 Autonomo

3 Estudante

4 Aposentado

7 Não sabe

8 Recusou responder

B9. Qual é a renda mensal da sua casa, incluido todos os membros da familia?    (Escolha uma)

0 Menos que R$ 500,00 reais.

1 Entre R$ 500,00 e R$ 1.000,00 reais.

2 Entre 1.001,00 a R$3.000,00 reais.

3 Entre R$ 3.001,00 a R$ 6.000,00 reais.

4 Mais que R$ 6.000,00 reais.

7 Não sabe

8 Recusou responder

SEÇÃO C- Doação de Sangue

As próximas questões serão a respeito de doação de sangue. Responda com sinceridade a todas elas. As perguntas e as respostas são anônimas, ou seja, você não poderá ser identificado. Suas respostas serão enviadas junto com todas as respostas de doadores que responderem este questionário.

C1. Você veio doar sangue hoje para ajudar um amigo ou parente que está em tratamento no hospital?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

C2. Quantas vezes você já doou sangue anteriormente neste ou em outro banco de sangue?    (Escolha uma)

0 Nunca doei sangue antes

1 1 a 3 vezes

2 4 ou mais vezes

7 Não sabe

8 Recusou responder

C3a. Por favor, marque quais das afirmações abaixo melhor descrevem a sua decisão de vir ao banco de sangue para doar sangue.    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Para ajudar um amigo ou parente que está em tratamento no hospital.

__ Eu recebi uma carta, ou um telefonema do banco de sangue.

__ Eu queria ser dispensado, atestado para o trabalho.

__ Em resposta a anuncio da TV ou no radio.

__ Meu amigo (a) veio doar e eu decidir vir também.

__ Meu tipo sanguineo é muito solicitado.

__ Eu estava passando e resolvi doar.

__ Outra razão.

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se C3aI é igual a 0, então pule para C5.

C4a. Por favor, especifique a outra razão.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

C5. Marque, quais dos fatores abaixo podem ter influenciado sua decisão de tentar doar sangue.    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Para ajudar alguém que necessita de sangue.

__ Eu acho que é bom doar sangue para ajudar alguém.

__ Eu acredito que estou fazendo uma coisa importante.

__ Eu acho que doação de sangue é importante para sociedade.

__ Eu posso precisar de sangue algum dia.

__ Eu quero fazer testes.

__ Eu gosto de saber sobre a minha saúde e doar sangue é uma maneira de descobrir.

__ Os testes no banco de sangue são mais precisos que em outros locais.

__ O teste no banco de sangue é confidencial.

__ O teste no banco de sangue é gratuito.

__ Eu estava curioso(a).

__ Outra razão.

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se C5L é igual a 0, então pule para Instrução anterior D1.

C5a. Por favor, especifique a outra razão.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Seção D -    Recusas

Agora nós iremos perguntar sobre a sua recusa de hoje e também sobre recusas anteriores que você possa ter tido como doador de sangue. Por favor responda as perguntas da forma mais sincera possível.

D1. Você sabe o motivo da sua recusa de hoje?

1 Sim

0 Não Pule para D2

7 Não sabe Pule para D2

8 Recusou responder Pule para D2

D1a. Por gentileza, especifique o motivo da recusa.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

D2. Você entendeu o motivo da recusa de hoje?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

D2a. Quais foram outros sentimentos que você teve com relação a essa recusa de hoje?    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Desapontado (a)

__ Aliviado (a)

__ Raiva

__ Alegre

__ Desagradavel

__ Surpreso(a)

__ Nervoso(a)

__ Medo

__ Injusta

__ Outro

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se D2aJ é igual a 0, então pule para D4.

D3a. Por favor, especifique outros sentimentos

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

D4. Além de hoje, você já foi recusado como doador de sangue?

1 Sim

0 Não Pule para Instrução anterior E1

7 Não sabe

8 Recusou responder

D4a. No total, quantas vezes você já foi recusado (a) como doador (a) de sangue?    (Escolha uma)

0 1 vez

1 2 ou mais vezes

7 Não sabe

8 Recusou responder

Secção E- Testes sanguineos e Conhecimento sobre HIV

As perguntas que faremos a seguir serão sobre teste sanguineo e conhecimento do HIV. Por favor responda da forma mais sincera possível. Tenha em mente que este é um estudo científico e que suas respostas são anônimas e serão combinadas com as respostas de todas as pessoas que responderem ao mesmo questionário e nunca serão reveladas individualmente.

E1. Você acredita que os bancos de sangue utilizam testes de HIV melhores dos que os utilizado em outros locais?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

E2. Você tentou doar sangue por que você queria fazer o exame de HIV?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se E2 não é igual a 1, então pule para E4.

E3a. Por favor, marque todos os itens que foram fatores que contribuíram para a sua decisão de vir ao banco de sangue para ter seu exame de HIV realizado. Depois de ter selecionado os fatores que se aplicam a você, por favor pressione a opção Próxima Questão.    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Único local que conheço que oferece os exames de HIV.

__ Os exames são gratuítos.

__ Os exames são confidenciais.

__ Os exames são mais precisos que em outros locais.

__ Os exames são mais convenientes que em outros locais.

__ Outra razão.

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se E3aF é igual a 0, então pule para E4.

E3b. Por gentileza,especifique essa outra razão:

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

E4. Sem contar a doação de sangue, você já fez o teste para HIV?

1 Sim

0 Não Pule para Instrução anterior E4b

7 Não sabe

8 Recusou responder

E4a. Qual foi o motivo para fazer o teste para    HIV?    (Escolha uma)

1 Pré-Natal.

2 Seguro Saúde.

3 Ordem médica, exames de rotina, hospitalizacão ou para cirurgia.

4 Eu queria saber o meu resultado do teste para HIV-AIDS.

5 Outros.

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se E4a não é igual a 5, então pule para E5.

E4b. Por gentileza, especifique qual foi o outro motivo que levou você fazer o teste para HIV.

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

E5. Você tentou doar sangue por que você queria fazer o exame para Hepatite?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se E5 não é igual a 1, então pule para E7.

E6a. Por favor, marque todos os itens que foram fatores que contribuíram para a sua decisão de vir ao banco de sangue para ter seu exame de hepatite realizado. Depois de ter selecionado os fatores que se aplicam a você, por favor pressione a opção Próxima Questão.    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Único local que conheço que oferece os exames de hepatite.

__ Os exames são gratuítos.

__ Os exames são confidenciais.

__ Os exames são mais precisos que em outros locais.

__ Os exames são mais convenientes do que em outros locais.

__ Outra razão.

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se E6aF é igual a 0, então pule para E7.

E6b. Por gentileza, especifique a outra razão:

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

E7. Você veio ao banco de sangue para fazer algum outro exame?

1 Sim

0 Não Pule para E8

7 Não sabe

8 Recusou responder

E7a. Por gentileza, especifique este outro exame:

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

E8. Algum profissional da área da saúde, como médico, enfermeira ou auxiliares, sugeriu que você viesse ao banco de sangue para fazer exames para HIV, hepatite, ou por qualquer outra razão?

1 Sim

0 Não Pule para Instrução anterior E9

7 Não sabe

8 Recusou responder

E8a. Quem sugeriu que você viesse ao banco de sangue para ser testado?    (Escolha uma)

0 Médico

1 Enfermeira

2 Alguém da área saúde

3 Outros

7 Não sabe

8 Recusou responder

As próximas perguntas são sobre sua opinião a respeito de exames de sangue e HIV.

E9. Você acha certo doar sangue para fazer o teste para    HIV?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

E10. Você acha certo doar sangue mesmo que você se enquadre nas atividades e ou situacões de risco para HIV ou AIDS    porque os bancos de sangue testam todo o sangue doado e jogam fora o sangue contaminado?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

E11. Você acha certo doar sangue mesmo que você se enquadre nas atividades e ou situacões de risco para HIV ou AIDS contanto que seu exame de HIV seja negativo?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

E12. Você acha que o teste de HIV consegue sempre identificar todas as pessoas que estão contaminadas com o vírus da AIDS?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

Seção G- Fatores Gerais de Risco

Nesta próxima seção iremos fazer perguntas relativas a procedimentos médicos, exposições, ou acidentes. Algumas pessoas podem tido esses fatores, outras não. Suas respostas irão ajudar a melhorar a segurança do sangue. As perguntas e as respostas são anônimas, ou seja, você não poderá ser identificado. Suas respostas serão enviadas junto com todas as respostas de doadores que responderem este questionário.

G1. No total, quantas tatuagens você tem no seu corpo?    (Escolha uma)

0 Zero (nenhuma) Pule para G3

1 1

2 2

3 3 ou mais

7 Não sabe

8 Recusou responder

G2. Nos últimos 12 meses, você fez alguma nova tatuagem ou retocou alguma outra?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

9 Não se aplica

G3. No total, quantos piercings você tem no seu corpo ou orelha?    (Escolha uma)

0 Zero (nenhum piercing) Pule para G5

1 1

2 2

3 3 ou mais

7 Não sabe

8 Recusou responder

G4. Nos últimos 12 meses, você colocou um novo piercing no seu corpo ou na orelha?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

9 Não se aplica

G5. Você já fez manicure ou pedicure em salão de beleza ou fez a barba em barbeiro?

1 Sim

0 Não Pule para G7

7 Não sabe Pule para G7

8 Recusou responder Pule para G7

9 Não se aplica Pule para G7

G6. Nos últimos 12 meses, você fez manicure ou pedicure em salão de beleza ou fez a barba em barbeiro?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G7. Você já passou por uma cirurgia médica de grande ou pequeno porte, extração, obturação de dente ou tratamento de canal?

1 Sim

0 Não Pule para G9

7 Não sabe

8 Recusou responder

G8. Nos últimos 12 meses, você passou por uma cirurgia médica de grande ou pequeno porte, extração, obturação de dente ou tratamento de canal?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G9. Você já fez endoscopia (procedimento médico que introduz um tubo flexível através da sua garganta para observar seu sistema digestivo) ou colonoscopia (procedimento médico que usa um tubo flexível para observar seu intestino)?

1 Sim

0 Não Pule para G11

7 Não sabe

8 Recusou responder

G10. Nos últimos 12 meses, você fez endoscopia (procedimento médico que introduz um tubo flexível através da sua garganta para observar seu sistema digestivo) ou colonoscopia (procedimento médico que usa um tubo flexível para observar seu intestino)?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G11. Na sua profissão,você já teve alguma vez, respingos de sangue, fluidos orgânicos (fezes, secreções, entre outras) dentro de seus olhos, boca ou lesão de pele aberta?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G12. Na sua profissão você já teve uma picada de agulha (acidentalmente teve alguma picada de agulha ou outro objeto pontiagudo utilizado para procedimento médico em pessoas).

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G13. Você alguma vez recebeu transfusão de sangue?

1 Sim

0 Não Pule para Instrução anterior G15

7 Não sabe

8 Recusou responder

G14. Quantas vezes você recebeu transfusão de sangue?    (Escolha uma)

0 1 a 2 vezes

1 3 a 5 vezes

2 6 ou mais vezes

7 Não sabe

8 Recusou responder

Agora, nós iremos perguntar sobre experiencia sexual e outros comportamentos. Algumas pessoas possuem essa experiência, outras não. Por favor, ao responder a estas questões seja o mais sincero(a) possível.    Por favor tenha em mente que este é um estudo científico, e nós, pesquisadores, faremos todo o possível para que toda informação obtida neste questionário seja confidencial.    Seu nome não será mencionado em momento algum e suas respostas serão enviadas junto com todas as respostas de doadores que responderem este questionário.

G15. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com alguém que era usuário de drogas injetáveis?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G16. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com um homem que já manteve relação sexual com outro homem?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G17. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com alguém que é positivo para Hepatite?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G18. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com alguém que é HIV positivo?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G19. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com alguém que é HTLV positivo? "HTLV (é uma infecção que pode causar doenças no sangue, pele, ou nas pernas, causando dificuldade para andar. Muitas pessoas que estão infectadas não apresentam sintomas.)"

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G20. Até onde você tem conhecimento, você alguma vez fez sexo com alguém que recebeu transfusão de sangue?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G21. Nos últimos 12 meses, quantos parceiros sexuais masculinos você teve? Por favor inclua ambos, parceiros atuais e parceiros com os quais que você teve apenas um encontro.    (Escolha uma)

__ Zero (nenhum)

__ 1 a 3

__ 3 a 5

__ Mais que 5

__ Não sabe

__ Recusou responder

Se G21 é igual a 0, então pule para G23a.

G22. Com relacão a questão anterior, a respeito de parceiros sexuais, atuais e parceiros com os quais que você teve apenas um encontro, com qual frequência você usou camisinha ou preservativo?    (Escolha uma)

0 Nunca

1 Algumas vezes

2 Sempre

7 Não sabe

8 Recusou responder

G23a. Nos últimos 12 meses, quantos parceiros sexuais femininos você teve? Por favor inclua ambos, parceiros atuais e parceiros com os quais que você teve apenas um encontro.    (Escolha uma)

0 Zero (nenhum)

1 1 a 3

2 3 a 5

3 Mais que 5

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se G23a é igual a 0, então pule para G25.

G24a. Com relação a questão anterior, a respeito de parceiros sexuais, atuais e parceiros com os quais que você teve apenas um encontro, com qual frequência você usou camisinha ou preservativo?    (Escolha uma)

0 Nunca

1 Algumas vezes

2 Sempre

7 Não sabe

8 Recusou responder

G25. Você alguma vez recebeu ou deu dinheiro ou drogas para manter relação sexual?

1 Sim

0 Não Pule para G27

7 Não sabe

8 Recusou responder

G26. Nos últimos 12 meses, você recebeu ou deu dinheiro ou drogas para manter relação sexual?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G27. Você já injetou em seu corpo qualquer substância, sem receita médica, incluindo vitaminas, anabolizantes, hormônios?

1 Sim

0 Não Pule para G29

7 Não sabe

8 Recusou responder

G28. Alguma vez, você compartilhou agulhas ou seringas com outra pessoa?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

G29. Até onde você tem conhecimento, algum membro da sua familia está infectado com o virus HIV?

1 Sim

0 Não Pule para G31

7 Não sabe

8 Recusou responder

G30a. Você pode nos dizer qual o membro de sua familia está infectado com HIV?    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Mãe

__ Pai

__ Irmã ou Irmão

__ Outro parente

__ Não sabe

__ Recusou responder

G31. Até onde você tem conhecimento, algum membro da sua familia está infectado com o virus da Hepatite B ou Hepatite C?

1 Sim

0 Não Pule para G33

7 Não sabe

8 Recusou responder

G32. Você pode nos dizer qual o membro de sua familia está infectado com o virus da Hepatite B ou Hepatite C?    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Mãe

__ Pai

__ Irmã ou Irmão

__ Outro parente

__ Não sabe

__ Recusou responder

G33. Até onde você tem conhecimento, algum membro da sua familia está infectado com    o virus HTLV? "HTLV (é uma infecção que pode causar doenças no sangue, pele, ou nas pernas, causando dificuldade para andar. Muitas pessoas que estão infectadas não apresentam sintomas.)"

1 Sim

0 Não Pule para G35

7 Não sabe

8 Recusou responder

G34a. Você pode nos dizer qual o membro de sua familia está infectado com o virus HTLV?    (Escolha todas as alternativas que se aplicam )

__ Mãe

__ Pai

__ Irmã ou Irmão

__ Outro parente

__ Não sabe

__ Recusou responder

G35. Qual é a cor dos antepassados da sua mãe?

0 Branca

1 Negra

2 Asiática/Oriental

3 Mulato/Pardo

4 Indigena

7 Não sabe

8 Recusou responder

Se G35 não é igual a 2, então pule para Fim do questionário.

G36a. Se Asiática ou Oriental, sua mãe é descendente de Japoneses?

1 Sim

0 Não

7 Não sabe

8 Recusou responder

Obrigada por ceder o seu tempo respondendo a este questionário.    Por favor avise ao seu entrevistador (a) que você já terminou.    Se    você tiver qualquer pergunta ou preocupação, por favor fale com os assistentes desta pesquisa ou um enfermeiro (a).    Você pode contatar o diretor médico no seu Banco de Sangue.

Você chegou ao final do questionário. A partir de agora, Não toque mais na tela do computador. Por favor chame o assistente da pesquisa, aquela pessoa que ajudou você no inicio deste questionário. Este assistente irá a fechar a tela do computador e agradecer sua participação neste estudo.

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