Medicare Health Outcomes Survey (HOS) and Supporting Regulations at 42 CFR 422.152 (CMS-10203)

Medicare Health Outcomes SurveyModified
Questionnaire (Spanish)
2011

Instrucciones para la Encuesta Modificada de Medicare Sobre la Salud
Esta encuesta contiene preguntas sobre su salud, sentimientos y capacidad de realizar
actividades diarias. Por favor tome su tiempo para llenar esta encuesta. Sus respuestas
son muy importantes para nosotros. Si necesita ayuda para llenar esta encuesta, un
familiar o amigo puede llenar la encuesta sobre la salud de usted. Si NO hay ningún
familiar o amigo disponible, por favor solicite ayuda a su enfermera u otro profesional de
atención de salud.

Preguntas de Ejemplo:
Ø Responda a las preguntas poniendo una «X» en la casilla de la respuesta apropriada, de la
siguiente manera:

x

HOMBRE

¨

MUJER

Ø Por cada pregunta, asegúrese de leer todas las respuestas posibles antes de marcar una
casilla con una «X».

Ø Es posible que algunas de las preguntas le parezcan personales. Es importante que usted
conteste TODAS las preguntas en la encuesta. No obstante, si no desea responder a una
pregunta, no tiene que hacerlo. Si no está seguro de la respuesta a una pregunta o si no
está seguro si esa pregunta es pertinente a usted, por favor responda seleccionando la
MEJOR respuesta disponible.

Por favor llene el cuestionario por completo antes de transcurridas dos semanas y
devuelva el cuestionario con sus respuestas en el sobre que adjuntamos que no necesita
estampilla de correo.

SI USTED ESTÁ LLENANDO ESTE CUESTIONARIO POR OTRA Persona
Por favor dé respuestas que usted considere que describen mejor la salud,
sentimientos y capacidad de realizar actividades diarias de esa persona. Responda a
cada pregunta como usted cree que responderiá la persona a quien está ayudando.

Toda información que pudiera identificar a cualquier persona que complete esta
encuesta es protegida por la Ley de Privacidad y la Ley de Responsabilidad y
Portabilidad del Seguro Médico ("HIPAA", por sus siglas en inglés). Esta
información se utilizará sólo para propósitos permitidos por la ley y no se
revelará ni se proporcionará por cualquier otra razón. Si usted tiene alguna
pregunta o desea saber más sobre el estudio, por favor llame a [vendor name] al
[toll-free number].

OMB 0938-0701 Version 02-1

© 2011 Propiedad intelectual de National Committee for Quality Assurance (NCQA). Este cuestionario no
puede reproducirse o transmitirse por ningún medio, electrónico o mecánico, sin la expresa autorización
escrita del NCQA. Todos los derechos están reservados.

Preguntas 1, 6-13: El contenido de las preguntas de la Encuesta de salud VR-12 se desarrolló y se
modificó a partir de una encuesta sobre la salud de 36 preguntas.

Encuesta de Medicare Sobre la Salud - Modificada
1.

En general, ¿diría usted que su salud es...?
Excelente
1

2.

1

2

Regular

3

Mala

4

5

Poca Dificultad

Cierta
Dificultad

2

Mucha
Dificultad

3

No Puedo
Hacerlo

4

5

¿Cuánta dificultad tiene, si es que alguna, para caminar un cuarto de milla; es
decir, aproximadamente 2 o 3 cuadras?
Ninguna
Dificultad
1

4.

Buena

¿Cuánta dificultad tiene, si es que alguna, para levantar o cargar objetos con un
peso de hasta 10 libras, tales como un saco de papas o patatas?
Ninguna
Dificultad

3.

Muy Buena

Poca Dificultad

Cierta
Dificultad

2

Mucha
Dificultad

3

No Puedo
Hacerlo

4

5

A causa de un problema físico o de salud, ¿tiene alguna dificultad para hacer
las siguientes actividades sin equipo especial o ayuda de otra persona?
No, No Tengo
Dificultad

Sí, Tengo
Dificultad

No Puedo
Hacer
Esta Actividad

a. Bañarse o ducharse ...........................
1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

b. Vestirse ..............................................
c. Comer.................................................
d. Sentarse
o levantarse de una silla .....................
e. Caminar..............................................
f. Usar el inodoro (el baño) ....................

OMB 0938-0701

5.

¿Recibe ayuda de otra persona para alguna de estas actividades?
Sí, Recibo
Ayuda

No, No Recibo
Ayuda

No Realizo
Esta Actividad

a. Bañarse o ducharse ...........................
1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

b. Vestirse ..............................................
c. Comer ................................................
d. Sentarse
o levantarse de una silla .....................
e. Caminar..............................................
f. Usar el inodoro (el baño) ....................
6.

Las siguientes frases se refieren a actividades que usted podría hacer durante
un día típico. ¿Su estado de salud actual lo limita para hacer estas
actividades? Si es así, ¿cuánto?

Sí, Me
Limita
Mucho

ACTIVIDADES
a. Actividades moderadas,
tales como mover una mesa,
empujar una aspiradora, jugar
al bowling o al golf ...............................................
b. Subir varios pisos por la escalera .......................
7.

Sí, Me
Limita Un
Poco

No, No
Me
Limita
En
Absoluto

1

2

3

1

2

3

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes
problemas con el trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de su
salud física? (Si no puede trabajar ni realizar actividades diarias regulares por
favor responda que «sí, sempre» a ambas preguntas.)
No,
nunca
a. Ha realizado menos
de lo que le hubiera
gustado ................................. 1
b. Ha tenido limitaciones
en cuanto al tipo de
trabajo u otras
actividades................................
1

OMB 0938-0701

Sí, muy
pocas
veces

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

2

3

4

5

2

3

4

5

8.

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes
problemas con sus actividades diarias regulares a causa de algún problema
emocional (como sentirse deprimido o ansioso)? (Si no puede trabajar ni
realizar actividades diarias regulares por favor responda que «sí, sempre» a
ambas preguntas.)
No,
nunca
a. Ha realizado menos
de lo que le hubiera
gustado ................................
b. Ha hecho el trabajo u
otras actividades con
menos cuidado que lo
usual ................................

9.

Sí, muy
pocas
veces

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Durante las últimas 4 semanas, ¿ cuánto interfirió el dolor con su trabajo
normal (incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como los quehaceres
domésticos?
Nada En
Absoluto
1

Ligeramente

Medianamente

2

Bastante

3

Extremadamente

4

5

Estas preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le han ido las cosas
durante las últimas 4 semanas. Por cada pregunta, por favor dé la respuesta que
más se acerca a la manera como se ha sentido usted.
10. ¿Cuanto tiempo durante las últimas 4 semanas...
Siempre
a. se ha sentido tranquilo
y sosegado? ................................

Casi
siempre

Muchas
veces

Alguna
s veces

Casi
nunca

Nunca

1

2

3

4

5

6

b. ha tenido mucha energía? .................
1

2

3

4

5

6

c. se ha sentido desanimado
y triste? .............................................
1

2

3

4

5

6

11. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuanto tiempo su salud física o sus
problemas emocionales han interferido con sus actividades sociales (como
visitar amigos, parientes, etc.)?
Siempre
1

OMB 0938-0701

Casi siempre
2

Algunas veces
3

Casi nunca
4

Nunca
5

Ahora quisiéramos hacerle algunas preguntas sobre cómo puede haber cambiado
su salud.
12. Comparando su salud física con la de hace un año atrás, ¿cómo la
calificaría en general ahora?
Mucho mejor
1

Algo mejor
2

Más o menos
igual
3

Algo peor

Mucho peor

4

5

13. Comparando sus problemas emocionales (por ejemplo, tener ansiedad, estar
deprimido o irritable) con los de hace un año atras, ¿cómo los calificaría en
general ahora?
Mucho mejor

1

Algo mejor

2

Más o menos
igual
3

Algo peor

4

Mucho peor

5

14. ¿Tiene episodios de pérdida de la memoria que interfieren con sus actividades
diarias?
1
2

SÍ
No

15. ¿Con qué frecuencia tiene dificultad para controlar la orina (accidentes de la
vejiga)?
Nunca

1

OMB 0938-0701

Menos De Una
Vez Por
Semana
2

Una O Más
Veces Por
Semana
3

Diariamente

4

Catéter

5

16. ¿Quién llenó este cuestionario?
1
2

Participante de Medicare è PARE AQUÍ.
Familiar, pariente o amigo del participante de Medicare è Pase a la
pregunta 17

3

Enfermera u otro profesional de cuidado de salud è Pase a la
pregunta 17

17. ¿Por qué razón llenó usted esta encuesta por otra persona? (Por favor marque
TODAS las respuestas pertinentes.)
1
2
3
4
5

Problemas físicos
Pérdida de memoria o problemas mentales
No puede hablar ni leer español
Persona no disponible
Otra

18. ¿Cómo ayudó usted a llenar esta encuesta? (Por favor marque TODAS las
respuestas pertinentes.)
1
2
3
4
5
6

Le leí las preguntas a la persona
Escribí las respuestas de la persona
Respondí a las preguntas con base en mi experiencia con la persona
Usé el historial clínico para llenar la encuesta
Traduje las preguntas de la encuesta
Otra

OMB 0938-0701

EXCLUSIVAMENTE PARA PERSONAL PROFESIONAL (PROVEEDORES DE
CUIDADO DE SALUD)
19. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su posición? (Por favor elija una
respuesta.)
1

Asistente de salud en el hogar, ayudante de cuidado personal, asistente
de enfermero certificado.

2
3
4

Enfermero (RN, LPN o NP)
Trabajador social o administrador de casos
Personal de hogar adoptivo para adultos/ centro de cuidado diurno/
residencia con asistencia mínima/ centro de cuidado para pacieutes que
residen en la institución.

5
6

Intérprete
Otro
USTED HA COMPLETADO LA ENCUESTA. GRACIAS.

OMB 0938-0701

De conformidad con la Ley de reducción del papeleo (Paperwork Reduction Act) de 1995, nadie
está obligado a responder a una recopilación de datos a menos que ésta exhiba un número de
control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en inglés). El número de
control válido para esta encuesta es 0938-0701. Se calcula que el tiempo necesario para
completar esta encuesta es un promedio de 20 minutos, incluyendo el tiempo requerido para
revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, recolectar los datos necesarios, y
completar y revisar el formulario. Si tiene algún comentario sobre la precisión del cálculo de
tiempo o sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security
Boulevard, C3-24-07, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Vendor Contact Info Here

OMB 0938-0701