PTO/SB/102 Declaration and Power of Attorney for Patent Application

Doc Code: OATH
Document Description: Oath or declaration filed

PTO/SB/102 (07-09)
Approved for use through 09/30/2010. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING VAN NUT OF ONTWERP
OCTROOIAANVRAAG
DECLARATION FOR UTILITY OR
DESIGN
PATENT APPLICATION
(37 CFR 1.63)

�

�

Verklaring ingediend met OF
OR
originele aangifte
Declaration Submitted
With Initial Filing

Attorney Docket
Number
First Named Inventor
COMPLETE IF KNOWN
Application Number
Filing Date

Verklaring ingediend na
originele aangifte (extra
kosten vereist op basis van Art Unit
(37 CFR 1.16 (f)))
Declaration Submitted after Examiner Name
Initial Filing (surcharge (37
CFR 1.16 (f)) required)

Ik verklaar bij deze dat: (1) Het woon- en postadres van elke uitvinder en zijn staatsburgerschap hieronder naast hun naam zijn

ingevuld, en (2) Ik geloof dat de hieronder genoemde uitvinder(s) de originele en oorspronkelijke uitvinder(s) zijn van het onderwerp

waarop de aanvraag betrekking heeft en op de uitvinding daarvan octrooi wordt aangevraagd, te weten:

I hereby declare that: (1) Each inventor’s residence, mailing address, and citizenship are as stated below next to their name; and (2)

I believe the inventor(s) named below to be the original and first inventor(s) of the subject matter which is claimed and for which a

patent is sought on the invention entitled:

(Titel van de uitvinding) (Title of the Invention)
waarvan de toepasssing
the application of which

�

hierbij is aangehecht
is attached hereto

OF OR

�

is ingediend op (datum in MM/DD/JJJJ formaat)
als United States Application of PCT International
was filed on (MM/DD/YYYY)
as United States Application Number or PCT

Application Nummer
International Application Number

en aangepast op (datum in MM/DD/JJJJ formaat)
and was amended on (MM/DD/YYYY)

(mits van toepassing).
(if applicable).

Ik verklaar bij deze dat ik het document heb doorgenomen en de inhoud van de hierboven genoemde beschrijving begrijp, inclusief de

octrooiconclusies, zoals aangepast in de hierboven specifiek aangegeven wijziging.

I hereby state that I have reviewed and understand the contents of the above identified specification, including the claims, as amended by any

amendment specifically referred to above.

Ik erken mijn verplichting om informatie weer te geven die materieel is voor de octrooieerbaarheid zoals bepaald in 37 CFR 1.56, inclusief, in geval

van gedeeltelijke vervolgaanvragen, materiële informatie die beschikbaar werd tussen de datum van indiening van de oorspronkelijke aanvraag en de
nationale of PCT internationale indieningsdatum van de gedeeltelijke vervolgaanvraag.

I acknowledge the duty to disclose information which is material to patentability as defined in 37 CFR 1.56, including for continuation-in-part

applications, material information which became available between the filing date of the prior application and the national or PCT international filing

date of the continuation-in-part application.

[Pagina 1 van 4]
[Page 1 of 4]
This collection of information is required by 35 U.S.C. 115 and 37 CFR 1.63. The information is required to obtain or retain a benefit by the public which is to file (and by the
USPTO to process) an application. Confidentiality is governed by 35 U.S.C. 122 and 37 CFR 1.11 and 1.14. This collection is estimated to take 21 minutes to complete,
including gathering, preparing, and submitting the completed application form to the USPTO. Time will vary depending upon the individual case. Any comments on the amount
of time you require to complete this form and/or suggestions for reducing this burden, should be sent to the Chief Information Officer, U.S. Patent and Trademark Office, U.S.
Department of Commerce, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450. DO NOT SEND FEES OR COMPLETED FORMS TO THIS ADDRESS. SEND TO: Commissioner
for Patents, P.O. Box 1450, Alexandria, VA 22313-1450.
If you need assistance in completing the form, call 1-800-PTO-9199 and select option 2.

PTO/SB/102 (07-09)
Approved for use through 09/30/2010. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING — Nut of ontwerp octrooiaanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Volmacht voor inzicht in de aanvraag door deelnemende bureaus
Authorization To Permit Access To Application by Participating Offices

�

Door het aanvinken van dit vakje verleent de ondergetekende toestemming aan het USPTO om aan het Europees octrooi­
bureau (EOB), het Japanse octrooibureau (JPO), het Koreaanse bureau voor intellectuele eigendom (KIPO), het wereld
octrooibureau (WIPO), en andere bureaus voor intellectuele eigendom bij wie een buitenlandse octrooiaanvraag is ingediend die
prioriteit boven deze aanvraag claimt, inzage tot deze aanvraag te verlenen. Zie 37 CFR 1.14(c) en (h). Dit vakje dient niet te worden
aangekruist als de aanvrager niet wenst dat het EOB, het JPO, het KIPO, het WIPO, of andere bureaus voor intellectuele eigendom
bij wie een buitenlandse octrooiaanvraag is ingediend die prioriteit boven deze aanvraag claimt, inzage tot deze aanvraag verkrijgen.
If checked, the undersigned hereby grants the USPTO authority to provide the European Patent Office (EPO), the Japan Patent
Office (JPO), the Korean Intellectual Property Office (KIPO), the World Intellectual Property Office (WIPO), and any other intellectual
property offices in which a foreign application claiming priority to the above-identified application is filed access to the above-identified
patent application. See 37 CFR 1.14(c) and (h). This box should not be checked if the applicant does not wish the EPO, JPO, KIPO,
WIPO, or other intellectual property office in which a foreign application claiming priority to the above-identified application is filed to
have access to the application.
In overeenstemming met 37 CFR 1.14(h)(3) wordt inzage tot een kopie van de hierboven genoemde aanvraag verleend met
betrekking tot: 1) de bovengenoemde aanvraag zoals die ingediend is, 2) elke buitenlandse aanvraag boven welke de
bovengenoemde octrooiaanvraag prioriteit claimt onder 35 U.S.C. 119(a)-(d), als een kopie van de buitenlandse aanvraag die aan de
eis in verband met gewaarmerkte kopieën volgens 37 CFR 1.55 voldoet, genoemd is in de hierboven genoemde octrooi aanvraag,
en 3) elke Amerikaanse aanvraag zoals ingediend waarvan in de bovengenoemde octrooi aanvraag steun wordt ingeroepen.
In accordance with 37 CFR 1.14(h)(3), access will be provided to a copy of the above-identified patent application with respect to: 1)
the above-identified patent application-as-filed, 2) any foreign application to which the above-identified patent application claims
priority under 35 U.S.C. 119(a)-(d) if a copy of the foreign application that satisfies the certified copy requirement of 37 CFR 1.55 has
been filed in the above-identified patent application, and 3) any U.S. application-as-filed from which benefit is sought in the aboveidentified patent application.
In overeenstemming met 37 CFR 1.14(c) kan inzage worden verschaft met betrekking tot de datum waarop de toestemming tot het
verlenen van inzage tot de aanvraag aan deelnemende bureaus is ingediend.
In accordance with 37 CFR 1.14(c), access may be provided to information concerning the date of filing the Authorization to Permit Access to
Application by Participating Offices.

Claim op buitenlandse prioriteitsrechten
Claim of Foreign Priority Benefits
Ik dien bij deze een claim buitenlandse prioriteitsrechten in onder 35 U.S.C. 119(a)-(d) of (f), of 365(b) voor buitenlandse toepassing(en) voor octrooi-,
uitvinders- of telers-rechtcertificaten, of 365(a) voor PCT internationale aanvragen die in tenminste één land buiten de Verenigde Staten van Amerika
zijn toegekend, en die hieronder zijn opgesomd, en waarvoor tevens is aangegeven, door middel van aankruising van het desbetreffende vakje, elke
buitenlandse aanvraag voor octrooi-, uitvinders- of telers-rechtcertificaten, of PCT internationale aanvragen met een indieningsdatum eerder dan die
van de aanvraag waarvoor prioriteitsrechten worden opgeëist.
I hereby claim foreign priority benefits under 35 U.S.C. 119(a)-(d) or (f), or 365(b) of any foreign application(s) for patent, inventor’s or plant breeder’s
rights certificate(s), or 365(a) of any PCT international application which designated at least one country other than the United States of America, listed
below and have also identified below, by checking the box, any foreign application for patent, inventor’s or plant breeder’s rights certificate(s), or any
PCT international application having a filing date before that of the application on which priority is claimed.

Ouder(e) buitenlands(e)
aanvraagnummer(s)
Prior Foreign Application
Number(s)

�

Land
Country

Buitenlandse datum van
indiening
(MM/DD/JJJJ)
Foreign Filing Date
(MM/DD/YYYY)

Prioriteit
niet opgeëist
Priority
Not Claimed

�
�
�
�

Bijkomende(n) buitenlandse aanvraagnummer(s) staan op een apart bijliggend prioriteitsformulier PTO/SB/02B.
Additional foreign application number(s) are listed on a supplemental priority data sheet PTO/SB/02B attached hereto.

[Pagina 2 van 4]
[Page 2 of 4]

Geverifieerde kopie bijgevoegd?
Certified Copy Attached?
JA
NEE
YES
NO

�
�
�
�

�
�
�
�

PTO/SB/102 (07-09)
Approved for use through 09/30/2010. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING — Nut of ontwerp octrooiaanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Stuur alle
correspondentie naar:
Direct all
correspondence to:

Naam
Name
Adres
Address
Plaats
City
Land
Country

�

OF DDDDDDDHet volgende
correspondentieadres
OR
Correspondence address
below

Het met het volgende
klantennummer
verbonden adres:
The address
associated with
Customer Number:

Staat
State
Telefoon
Telephone

Postcode
ZIP
E-mail
Email

WAARSCHUWING:

WARNING:

De aanvrager of verzoeker is gewaarschuwd in verband met het indienen van persoonlijke informatie in documenten die in verband
met een octrooiaanvraag worden ingediend die tot identiteitsdiefstal kunnen leiden. Persoonlijke informatie zoals sociaal-fiscale
nummers, bankrekeningnummers, of credit card nummers (anders dan de cheque of het credit card volmachtsformulier PTO-2038 dat
wordt ingediend om een betaling te machtigen) wordt door het USPTO octrooibureau nooit gevraagd bij het indienen van een aanvraag
of een verzoek. Als dergelijke persoonlijke gegevens in een bij het UPSTO octrooibureau ingediend document is opgenomen, wordt
aanvragers en verzoekers aangeraden, deze persoonlijke gegevens in deze documenten te redigeren, voordat deze bij het USPTO
octrooibureau worden ingediend. De aanvrager of verzoeker wordt geacht op de hoogte te zijn van het feit dat de inhoud van de
octrooiaanvraag na de publicatie van de aanvraag aan het publiek bekend zal worden gemaakt (tenzij een verzoek tot niet publiceren
is in overeenstemming met 37 CFR 1.213(a) in de aanvraag is opgenomen), of na het toekennen van een octrooi. Bovendien kunnen
ook de documenten in samenhang met een teruggetrokken aanvraag aan het publiek worden bekend gemaakt als deze aanvraag
genoemd wordt in een publiek gemaakte aanvraag of een toegekend octrooi. (zie 37 CFR 1.14). Cheques en credit card
volmachtsformulieren PTO-2038 die zijn ingediend voor betalingsdoeleinden worden niet met de aanvraagdocumenten bewaard, en
zullen daardoor niet publiek toegankelijk worden gemaakt. De aanvrager of verzoeker wordt geïnformeerd dat documenten die de
inhoud van de octrooiaanvraag uitmaken (zoals het PTO/SB/01) in het Privacy Act-systeem worden geplaatst, onder DEPARTMENT
OF COMMERCE, COMMERCE-PAT-7, System name: Patent Application Files. Documenten die geen deel uitmaken van de
aanvraagdocumenten (zoals het PTO-2038) worden in het Privacy Act-systeem onder COMMERCE/PAT-TM-10, System name:
Deposit Accounts and Electronic Funds Transfer Profiles geplaatst.
Petitioner/applicant is cautioned to avoid submitting personal information in documents filed in a patent application that may contribute
to identity theft. Personal information such as social security numbers, bank account numbers, or credit card numbers (other than a
check or credit card authorization form PTO-2038 submitted for payment purposes) is never required by the USPTO to support a
petition or an application. If this type of personal information is included in documents submitted to the USPTO, petitioners/applicants
should consider redacting such personal information from the documents before submitting them to the USPTO. Petitioner/applicant is
advised that the record of a patent application is available to the public after publication of the application (unless a non-publication
request in compliance with 37 CFR 1.213(a) is made in the application) or issuance of a patent. Furthermore, the record from an
abandoned application may also be available to the public if the application is referenced in a published application or an issued patent
(see 37 CFR 1.14). Checks and credit card authorization forms PTO-2038 submitted for payment purposes are not retained in the
application file and therefore are not publicly available. Petitioner/applicant is advised that documents which form the record of a patent
application (such as the PTO/SB/01) are placed into the Privacy Act system of records DEPARTMENT OF COMMERCE,
COMMERCE-PAT-7, System name: Patent Application Files. Documents not retained in an application file (such as the PTO-2038) are
placed into the Privacy Act system of COMMERCE/PAT-TM-10, System name: Deposit Accounts and Electronic Funds Transfer
Profiles.

[Pagina 3 van 4]
[Page 3 of 4]

PTO/SB/102 (07-09)
Approved for use through 09/30/2010. OMB 0651-0032
U.S. Patent and Trademark Office; U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Under the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it contains a valid OMB control number.

VERKLARING — Nut of ontwerp octrooiaanvraag

DECLARATION — Utility or Design Patent Application

Ik verklaar bij deze dat ik alle hierin opgenomen verklaringen naar eigen weten heb gemaakt waar zijn, en dat ik geloof dat ook alle
op informatie van anderen gebaseerde en hierin opgenomen verklaringen waar zijn, en verder, dat deze verklaring is gegeven in de
wetenschap dat opzettelijke valse verklaringen en dergelijke strafbaar zijn met boetes en gevangenschap, of allebei, op basis van 18
U.S.C. 1001, en dat dergelijke opzettelijke valse verklaringen de geldigheid van de aanvraag of van elk daarop gebaseerd octrooi in
het gedrang kan brengen.
I hereby declare that all statements made herein of my own knowledge are true and that all statements made on information and
belief are believed to be true; and further that these statements were made with the knowledge that willful false statements and the
like so made are punishable by fine or imprisonment, or both, under 18 U.S.C. 1001 and that such willful false statements may
jeopardize the validity of the application or any patent issued thereon.

NAAM VAN DE ENIGE OF EERSTE UITVINDER:
NAME OF SOLE OR FIRST INVENTOR:
Voornamen (eerste en eventueel bijkomende)
Given Name (first and middle [if any])
Handtekening van de uitvinder
Inventor's Signature
Woonplaats: Stad
Staat
Residence: City
State
Postadres
Mailing Address
Stad
Staat
City
State

�

�

Een aanvraag voor deze niet tekenende uitvinder is reeds ingediend
A petition has been filed for this unsigned inventor
Familie- of achternaam
Family Name or Surname
Datum
Date
Land
Staatsburgerschap
Country
Citizenship

Postcode
Zip

Land
Country

Bijkomende uitvinders of de wettige vertegenwoordigers daarvan worden genoemd op (aantal:) ___________ bijliggende extra formulieren PTO/SB/02A of 02LR.
Additional inventors or a legal representative are being named on the ___________supplemental sheet(s) PTO/SB/02A or 02LR attached hereto.

[Pagina 4 van 4]
[Page 4 of 4]

Verklaring in verband met de wet op privacy

De wet op privacy (Privacy Act) van 1974 (P.L. 93-579) vereist dat u bepaalde informatie krijgt in verband met
het indienen van het bijliggende formulier in samenhang met uw octrooi of octrooiaanvraag. Daarom, in
overeenstemming met de vereisten van deze wet, delen wij u het volgende mede: (1) De algemene
bevoegdheid voor het opvragen van informatie is op basis van 35 U.S.C. 2(b)(2); (2) Het indienen van de
gevraagde informatie gebeurt vrijwillig; en (3) De voornaamste reden waarvoor deze informatie door het bureau
voor octrooien en handelsmerken van de Verenigde Staten (U.S. Patent and Trademark Office) wordt gebruikt
is het behandelen en/of beoordelen van uw documenten in samenhang met de octrooiaanvraag of het octrooi.
Als u de gevraagde informatie niet indient, is het mogelijk dat het Amerikaanse bureau voor octrooien en
handelsmerken niet in staat zal zijn, uw documenten te behandelen en/of te beoordelen, hetgeen kan leiden tot
het afsluiten van de procedure of tot verwerping of verval van het octrooi.
De door u in dit formulier verstrekte informatie zal op de volgende manieren bij wijze van routine worden gebruikt:
1. De informatie op dit formulier zal vertrouwelijk worden gebruikt voor zover dit is toegestaan onder de wet
over de beschikbaarheid van informatie (Freedom of Information Act, 5 U.S.C. 552) en de wet op privacy
(Privacy Act, 5 U.S.C. 552a). Documenten uit ons documentenbestand kunnen eventueel aan het
[Amerikaanse] ministerie van justitie [Department of Justice] worden getoond om vast te stellen of
openbaring van deze documenten vereist is onder de wet over de beschikbaarheid van informatie.
2. Een document uit ons documentenbestand kan bij wijze van routine openbaar worden gemaakt in het
kader van het voorleggen van bewijsmateriaal aan een rechtbank, een magistraat, of een administratief
tribunaal, en daardoor ook aan de advocaten van een tegenpartij in het kader van de verhandeling over
een schikking.
3. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine ook aan een lid van het Congress

worden getoond, als deze een aanvraag indient met betrekking tot een persoon op wie deze

documenten betrekking hebben, als deze persoon zich tot dit congreslid heeft gericht met een verzoek

om bijstand in de zaak waarop het document betrekking heeft.

4. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine aan een onderaannemer van een

instantie worden getoond, die de informatie nodig heeft om een contract te kunnen uitvoeren.

Ontvangers van informatie zullen gehouden zijn aan het naleven van de eisen in de wet op de privacy

van 1974, zoals aangepast, op basis van 5 U.S.C. 552a(m).

5. Een document dat betrekking heeft tot een internationale aanvraag ingediend op basis van het octrooi­
samenwerkingsverdrag (Patent Cooperation Treaty) uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine
aan het internationale bureau van de WIPO (World Intellectual Property Organization) worden
voorgelegd, op basis van de bepalingen van bovengenoemd verdrag.
6. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine aan een andere federale instantie
worden geopenbaard in zaken die verband houden met de nationale veiligheid (35 U.S.C. 181) of onder
de bepalingen van de wet op nucleaire energie (Atomic Energy Act, 42 U.S.C. 218(c)).
7. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine worden openbaar gemaakt aan de
Administrator, General Services, of een door hem of haar bepaalde persoon, tijdens een inspectie van
de bestanden door de GSA in het kader van de verantwoordelijkheid van die instantie voor het
aanbevelen van suggesties tot verbetering in de manier van werkwijzen en documentbehandeling, op
basis van 44 U.S.C. 2904 en 2906. Een dergelijke openbaarmaking zal worden verricht in
overeenstemming met de GSA-regels met betrekking tot de inspectie van documenten, evenals met
andere van toepassing zijnde richtlijnen (bijv. Van de GSA of van Commerce). Een dergelijke openbaring
zal niet worden gebruikt om tot besluiten in verband met individuele personen te komen.
8. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine aan het publiek worden openbaar
gemaakt na de publicatie van de aanvraag in overeenstemming met 35 U.S.C. 122(b), ofwel na het
verlenen van een octrooi onder 35 U.S.C. 151. Bovendien kunnen documenten bij wijze van routine ook
in samenhang met een teruggetrokken aanvraag aan het publiek worden bekend gemaakt, of in een
aanvraag waarvan de behandelingsprocedure tot een einde is gekomen, binnen de beperkingen bepaald
in 37 CFR 1.14, als deze aanvraag genoemd wordt in een publiek gemaakte aanvraag of een toegekend
octrooi.
9. Een document uit dit documentenbestand kan bij wijze van routine aan federale, staat- of locale
ordehandhavende instanties worden geopenbaard als het USPTO-octrooibureau daarin informatie vindt
over een daadwerkelijke of potentiële schending van wetten of verordeningen.

Privacy Act Statement
The Privacy Act of 1974 (P.L. 93-579) requires that you be given certain information in connection
with your submission of the attached form related to a patent application or patent. Accordingly,
pursuant to the requirements of the Act, please be advised that: (1) the general authority for the
collection of this information is 35 U.S.C. 2(b)(2); (2) furnishing of the information solicited is voluntary;
and (3) the principal purpose for which the information is used by the U.S. Patent and Trademark
Office is to process and/or examine your submission related to a patent application or patent. If you do
not furnish the requested information, the U.S. Patent and Trademark Office may not be able to
process and/or examine your submission, which may result in termination of proceedings or
abandonment of the application or expiration of the patent.
The information provided by you in this form will be subject to the following routine uses:
1. The information on this form will be treated confidentially to the extent allowed under the
Freedom of Information Act (5 U.S.C. 552) and the Privacy Act (5 U.S.C 552a). Records from
this system of records may be disclosed to the Department of Justice to determine whether
disclosure of these records is required by the Freedom of Information Act.
2. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, in the course of
presenting evidence to a court, magistrate, or administrative tribunal, including disclosures to
opposing counsel in the course of settlement negotiations.
3. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to a Member of Congress
submitting a request involving an individual, to whom the record pertains, when the individual
has requested assistance from the Member with respect to the subject matter of the record.
4. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to a contractor of the
Agency having need for the information in order to perform a contract. Recipients of information
shall be required to comply with the requirements of the Privacy Act of 1974, as amended,
pursuant to 5 U.S.C. 552a(m).
5. A record related to an International Application filed under the Patent Cooperation Treaty in this
system of records may be disclosed, as a routine use, to the International Bureau of the World
Intellectual Property Organization, pursuant to the Patent Cooperation Treaty.
6. A record in this system of records may be disclosed, as a routine use, to another federal agency
for purposes of National Security review (35 U.S.C. 181) and for review pursuant to the Atomic
Energy Act (42 U.S.C. 218(c)).
7. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to the Administrator,
General Services, or his/her designee, during an inspection of records conducted by GSA as
part of that agency's responsibility to recommend improvements in records management
practices and programs, under authority of 44 U.S.C. 2904 and 2906. Such disclosure shall be
made in accordance with the GSA regulations governing inspection of records for this purpose,
and any other relevant (i.e., GSA or Commerce) directive. Such disclosure shall not be used to
make determinations about individuals.
8. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to the public after

either publication of the application pursuant to 35 U.S.C. 122(b) or issuance of a patent

pursuant to 35 U.S.C. 151. Further, a record may be disclosed, subject to the limitations of

37CFR 1.14, as a routine use, to the public if the record was filed in an application which

became abandoned or in which the proceedings were terminated and which application is

referenced by either a published application, an application open to public inspection or an

issued patent.

9. A record from this system of records may be disclosed, as a routine use, to a Federal, State, or
local law enforcement agency, if the USPTO becomes aware of a violation or potential violation
of law or regulation.